Prophylaxe

Eine Literaturübersicht

Begünstigen Antibiotika und endokrin aktive Substanzen die Entstehung der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation?

Besteht ein kausaler Zusammenhang zwischen frühen Antibiotikagaben und der Entstehung einer MIH? Könnten endokrin aktive Substanzen (EAS), wie Dioxine, polychlorierte Biphenyle (PCB) oder Bisphenol A (BPA), eine MIH begünstigen? Würde ein kausaler Zusammenhang nachgewiesen, müssten beispielsweise Antibiotikagaben in den ersten Lebensjahren kritisch hinterfragt werden. Die im Folgenden dargestellte Literaturübersicht zu diesen Fragestellungen legt bisherige Erkenntnisse systematisch dar.

Immer häufiger treten Fälle von Mineralisationsstörungen im Molaren- und Inzisivenbereich auf, wobei die Hypokalzifikation des Schmelzes hierbei besonders ins Gewicht fällt [20]. Typisch sind weißgelbe oder gelbbraune abgegrenzte Trübungen, bis hin zu stark hypomineralisiertem Zahnschmelz [34]. In diesem Zusammenhang wird von einer Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH) gesprochen. Die Angaben zur Prävalenz der MIH variieren in der Literatur noch stark. Eine Analyse relevanter Studien ergab eine Schwankungsbreite der weltweiten Prävalenz bei Kindern von 2,8% bis 44,0% [12].

Die Ätiologie des Krankheitsbildes ist bisher noch nicht eindeutig geklärt [31]. Einigkeit besteht jedoch, dass es sich bei der MIH um eine systemisch bedingte Schmelzbildungsstörung handelt, die während der Schmelzbildungsphase bei den bleibenden Molaren und Inzisiven auftritt [34].

Es werden sehr unterschiedliche ätiologische Faktoren diskutiert, weshalb MIH oft auch als idiopathisch oder multifaktoriell bedingt beschrieben wird [20,21]. Potenzielle Faktoren können die Schmelzfehlbildung prä-, peri- oder postnatal hervorrufen [21] und lassen sich in endogene und exogene Faktoren gliedern [33]. Diskutiert werden u.a. Sauerstoffmangel bei der Geburt [20], Störungen des Mineralhaushalts [20,24], Erkrankungen sowie Antibiotika [6] oder endokrin aktive Substanzen (EAS) [2,18,19].

Die Ausprägung einer MIH reicht von Opazitäten bei leichten oder moderaten Mineralisationsstörungen bis hin zu fehlendem oder abgesplittertem Schmelz bei schwersten Hypomineralisationen [22] (Abb. 1–3). Neben optischen Merkmalen sind eine hohe Schmerzempfindlichkeit [33] sowie eine starke Heiß-Kalt-Empfindlichkeit [21] typisch.

  • Abb. 1–3: Symptome einer moderaten MIH: Oberkiefer, Unterkiefer und Frontzähne eines jungen Patienten.
  • Abb. 1–3: Symptome einer moderaten MIH: Oberkiefer, Unterkiefer und Frontzähne eines jungen Patienten.
    © ES

Da exogene Faktoren wie Antibiotika oder EAS zum Teil durch aktive bzw. bewusst ausgeführte Handlungen in den Körper gelangen, wäre eine präventive Vermeidung dieser Faktoren möglich. Daher widmet sich die vorliegende Analyse in erster Linie den genannten und beeinflussbaren exogenen Faktoren.

Ergebnisse der Literaturanalyse

Eine systematische Literaturrecherche erfolgte, um den aktuellen Wissensstand relevanter Studien zu den möglichen ätiologischen Faktoren Antibiotika sowie EAS zu analysieren. Die Suchergebnisse mit PubMed sind in Tabelle 1 dargestellt. Der Suchvorgang resultierte in 65 Studien zum Themenbereich Antibiotika und in 20 Studien zum Bereich EAS. Wie in Abbildung 4 dargestellt, wurde im weiteren Verlauf die Suche in PubMed verfeinert.

  • Abb. 4: Selektionsprozess der Literatur über PubMed.
  • Tab. 1: Ergebnis der Literaturrecherche über PubMed.
  • Abb. 4: Selektionsprozess der Literatur über PubMed.
  • Tab. 1: Ergebnis der Literaturrecherche über PubMed.

Zunächst wurde mit den genannten Suchbegriffen nach einzelnen Artikeln/Studien gesucht; anschließend fand eine Sichtung der Titel und Abstracts im Hinblick auf die Relevanz für die vorliegende Arbeit statt. Dann wurden die Studien genauer betrachtet und ihre Validität beurteilt.

Weiter wurden nur solche berücksichtigt, die ab dem 01.01.2001 erschienen sind, da der Begriff „Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation“ erstmals im Jahr 2001 definiert wurde. Durch den Filter „Human“ werden nur Studien am Menschen berücksichtigt. Somit wurden Tierstudien herausgefiltert.

Zuletzt wurden nur Artikel mit dem Filter „Full Text“ ausgewählt. Weitere Filter, wie „Clinical Trail“ oder „Randomized Clinical Trail“, wurden verworfen, da in der Kinderheilkunde randomisierte kontrollierte Studien nur selten vorliegen und der Filter zu keinem Ergebnis führte. Es wurde weiter darauf geachtet, dass keine Duplikate vorhanden sind und „Reviews“ ausgeschlossen werden.

Zuletzt wurde durch Handrecherche, z.B. durch Analyse von Literaturreviews zum Thema MIH, 3 Artikel hinzugefügt. Somit liegen dem folgenden Ergebnisteil 15 Studien zugrunde. Das Signifikanzniveau bei allen Studien liegt bei p = 0,05.

Studienergebnisse: Antibiotika und MIH

Zum möglichen Einfluss einer antibiotischen Therapie auf die Pathogenese der MIH wurden 12 Studien identifiziert.

Jälevik et al. (2001) [16] beschrieben in ihrer Studie, dass MIH signifikant (p < 0,05) häufig bei Kindern auftrat, die Antibiotika eingenommen hatten (40,0% bei Kindern mit MIH; 27,6% bei Kontrollgruppe ohne MIH). Ähnliche Erkenntnis sollte auch eine Studie von Chawla et al. (2008a & 2008b) [8,9] liefern, welche bestimmte Krankheiten in Kombination mit Antibiotika untersuchte. Sie fanden jedoch keine signifikanten Ergebnisse (p > 0,05), vermuten aber dennoch, dass ein Zusammenhang zwischen MIH und einer Kombination aus Antibiotika sowie Erkrankungen in den ersten 3 Jahren des Kindes besteht [8,9].

Auch Whatling und Fearne (2008) [35] erforschten die Einnahme eines antibiotischen Wirkstoffs wie Amoxicillin, Penicillin, Erythromycin und Trimethoprim als auch der Kombination mehrerer Wirkstoffe. Es zeigte sich eine signifikante Häufung (p < 0,028) von MIH-Fällen bei der Einnahme von Amoxicillin während der ersten 4 Lebensjahre, während in der Kontrollgruppe ohne MIH häufiger Probanden nach einer antibiotischen Therapie mit unterschiedlichen Wirkstoffen, bei denen auch Amoxicillin vorkam, erschienen (p < 0,04) [35]. Allazzam et al. (2014) [4] fanden ebenfalls einen signifikanten Zusammenhang in Bezug auf die häufige Einnahme von Antibiotika während der ersten 4 Lebensjahre und MIH (p = 0,001) [4].

Signifikanter Zusammenhang zwischen früher Antibiotikagabe und Auftreten/Schwere der MIH? 

Laisi et al. (2009) [27] beschreiben in ihrer Studie ebenfalls den postnatalen Einfluss von Antibiotika. Amoxicillin und Penicillin V wurden am häufigsten verschrieben. Es zeigte sich, dass die Anzahl der Antibiotikagaben während der ersten 4 Lebensjahre signifikant mit dem Auftreten von MIH (p < 0,03) und dem Schweregrad der MIH (p < 0,006) zusammenhing. Insbesondere bei Amoxicillin fiel ein signifikanter Zusammenhang mit dem Auftreten von MIH (p < 0,04) und dem Schweregrad der MIH (p < 0,002) auf, aber auch bei Penicillin V in Bezug auf den Schweregrad der MIH (p < 0,005) und bei Erythromycin in Bezug auf das Auftreten (p < 0,02) und den Schweregrad der MIH (p < 0,003). Die Forscher schlussfolgern aus den Ergebnissen, dass eine Amoxicillingabe in den ersten Lebensjahren zu den ursächlichen Faktoren einer MIH gezählt werden kann.

Im zweiten Teil ihrer Arbeit führte die gleiche Untersuchergruppe einen Tierversuch bei Mäusen durch, um den Einfluss von Amoxicillin auf die Schmelzbildung zu beobachten. Mit zunehmender Amoxicillinkonzentration kam es zu einer beschleunigten Entwicklung des Zahnschmelzes. Der nach 10 Tagen gemessene Schmelz war bei der höchsten Amoxicillinkonzentration am dicksten und bei der Kontrollgruppe am dünnsten [27].

Ahmadi et al. (2012) [1] untersuchten eine Reihe möglicher pränataler, perinataler und postnataler Faktoren. Dabei zeigte sich, dass 14,5% der Kinder mit MIH auch Antibiotika während der ersten 3 Lebensjahre eingenommen hatten, während es bei der Kontrollgruppe ohne MIH nur 2,1% waren (p < 0,001) [1]. Im Gegensatz zu den genannten Studien stehen die Ergebnisse von Arrow (2009) [5], der keine signifikante Beziehung (p > 0,05) zwischen Antibiotikaeinnahme und MIH feststellen konnte.

Souza et al. (2012) [32] brachten mit der Berücksichtigung der Herkunft bzw. des Wohnortes der Kinder eine weitere Variable mit in die Untersuchungen ein. In der Auswertung der Ergebnisse wiesen 17,8% der Kinder aus Metropolregionen eine MIH auf, während Kinder aus ländlichen Gebieten mit 24,9% häufiger betroffen waren (p < 0,013). In Bezug auf den Zusammenhang zwischen MIH und Antibiotika konnte kein signifikantes Ergebnis bei Kindern aus Metropolregionen festgestellt werden (p > 0,05). In den ländlichen Gebieten zeigte sich jedoch ein signifikanter Einfluss (p < 0,042): Kinder mit MIH hatten zu 71,6% Amoxicillin in Kombination mit anderen Antibiotika eingenommen, was bei Kindern ohne MIH nur auf 56,7% zutraf [32].

Auch Pitiphat et al. (2012) [29] folgten dem Schema und fanden in der bivariaten Analyse einen signifikanten Zusammenhang (p = 0,01) zwischen MIH und der Einnahme von Antibiotika während der ersten 3 Lebensjahre. Anschließend untersuchten sie dieses Ergebnis in einer multivariaten Analyse. Hieraus konnten sie jedoch keinen signifikanten Zusammenhang feststellen, wodurch ein eindeutiger Rückschluss auf Antibiotika als auslösender Faktor nicht möglich war [29]. Zu diesem Ergebnis kamen auch Ghanim et al. (2013) [14]. Hier ließ der Einsatz von Antibiotika keinen signifikanten Rückschluss (p > 0,05) auf MIH zu [14].

Endokrin aktive Substanzen und MIH

Endokrin aktive Substanzen wie Dioxine, polychlorierte Biphenyle (PCB) oder Bisphenol A und deren Auswirkungen werden ebenfalls in Bezug auf die Pathogenese der MIH diskutiert. Vier diesbezügliche Studien wurden in dieser Arbeit analysiert.

Laisi et al. (2008) [26] haben die Auswirkung von polychlorierten Dibenzo-p-dioxinen und Dibenzofuranen sowie PCB untersucht. Diese Substanzen sammeln sich in der Muttermilch an. Hierfür analysierten die Untersucher Plazentaproben, welche als Indikator stellvertretend für den Dioxin- und PCB-Gehalt in der Muttermilch gelten. Die Autoren fanden jedoch keinen signifikanten Zusammenhang zwischen MIH bzw. deren Schweregrad und Stilldauer, Dioxinen oder PCB (p > 0,05) [26].

Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen auch Kuscu et al. (2009) [25] in ihrer Untersuchung von Dioxinwerten. Sie wählten hierfür Tavsancil, eine hochindustrialisierte Stadt nahe Istanbul, und die Insel Bozcaada, eine der wenigsten durch Umweltverschmutzung belasteten Regionen der Türkei mit 100% Energie aus Windkraft, aus. Da Dioxine sich besonders in organischen Materialien wie dem Boden akkumulieren und so anschließend in die Nahrungskette der Menschen gelangen, wurde anhand von Bodenproben die Belastung durch die Dioxine polychlorierte Dibenzo-p-dioxine und Dibenzofurane ermittelt. Obwohl die Dioxinbelastung in Tavsancil 7-mal höher war als auf der Insel Bozcaada, lagen die MIH-Prävalenzen bei Kindern in Tavsancil bei 9,2% und auf der Insel Bozcaada bei 9,1% [25].

Jedeon et al. (2013) [19] führten eine prospektive Studie an männlichen Ratten in Bezug auf Bisphenol A (BPA) durch. Hierzu setzten sie Ratten bereits im Uterus und bis zum 30. bzw. 100. Tag nach der Geburt einer geringen Dosis BPA (5 μg BPA pro kg Körpergewicht) aus. Nach 30 Tagen wiesen ca. 75% der Ratten in der Testgruppe Schmelzdefekte auf, die Kontrollgruppe hingegen keine. Nach 100 Tagen waren keine Schmelzdefekte mehr festzustellen. Die Defekte, welche sich nach 30 Tagen manifestiert hatten, glichen denen der menschlichen Kontrollzähne mit MIH. Es wird vermutet, dass BPA die Ameloblastenfunktion beeinflusst und in einem bestimmten Zeitfenster der Zahnentwicklung eine Ursache für MIH beim Menschen sein kann [19].

Zuletzt hatte eine Analyse von Garot et al. (2017) [13] zum Ziel, durch die Untersuchung und den Vergleich von 9 Zähnen aus archäologischen Funden des 7. bis 16. Jahrhunderts sowie von 12 kürzlich extrahierten und von MIH betroffenen Zähnen zu prüfen, ob MIH bereits vor der Neuzeit präsent war. Dies hätte ihrer Meinung nach dazu geführt, dass Dioxine, Bisphenole wie auch Antibiotika als mögliche ätiologische Faktoren von MIH ausschieden. Durch ihre Untersuchungen konnten sie die Verfärbungen eines archäologischen Molaren von taphonomischen Flecken differenzieren, welche durch die Fossilisation auftreten und die Struktur des Zahnschmelzes ähnlich wie bei einer Hypomineralisation einer MIH verändern können. Ihre Methodik ermöglichte es, eine Hypomineralisation bzw. Form der MIH an einem Molaren aus den archäologischen Funden nachzuweisen (p = 0,03) [13].

Diskussion

Eine Reihe potenzieller exogener ätiologischer Einflussfaktoren für die Entstehung der MIH wurde in den vorliegenden Studien untersucht. Die oben vorgestellten Ergebnisse zeichnen jedoch kein einheitliches Bild.

Antibiotika: kausale Beziehung zwischen Amoxicillin und MIH? 

Nach Whatling und Fearne (2008) [35] zeigt sich zwar eine gewisse Häufung

von MIH-Fällen, wenn nur das Antibiotikum Amoxicillin eingenommen wurde. Jedoch ist bei der Beurteilung dieses Ergebnisses zu berücksichtigen, dass die Probanden der Kontrollgruppe Antibiotika mit Wirkstoffkombinationen einnahmen, die ebenfalls Amoxicillin enthielten, ohne dass es hierdurch zu einer signifikanten Zunahme von MIH-Erkrankungen kam [35].

In Bezug auf eine höhere Wahrscheinlichkeit einer MIH durch Antibiotikaeinnahme während des 1. Lebensjahres zeigte sich kein einheitliches Bild. Ghanim et al. (2013) [14] fanden in ihrer Studie heraus, dass eine 3-mal so hohe Wahrscheinlichkeit für eine MIH besteht, wenn Kinder während des 1. Lebensjahres Antibiotika einnehmen müssen.

In der Studie von Laisi et al. (2009) [27] konnte ein signifikanter Zusammenhang zwischen den Antibiotika Amoxicillin und Erythromycin und der Entstehung von MIH sowie zwischen Amoxicillin, Erythromycin und Penicillin V und dem Schweregrad von MIH nachgewiesen werden. Hierbei stellt sich jedoch die Frage, ob die Signifikanz im Hinblick auf Amoxicillin allein durch die höhere Verschreibungsquote im Vergleich zu anderen Antibiotika in der Testgruppe bedingt ist [27].

Auch Whatling und Fearne (2008) [35] fanden keine Assoziation zwischen der Gabe von Erythromycin und MIH. Laisi et al. (2009) [27] sagen weiter, dass nicht die Kombinationen von Antibiotika, sondern lediglich die Häufigkeit und Dauer der Einnahme einen Einfluss hat. Dies wird durch das Ergebnis von Allazzam et al. (2014) [4] unterstützt. Sie fanden einen signifikanten Zusammenhang bei Kindern, die häufig Antibiotika eingenommen hatten. Jedoch lässt sich keine Aussage dazu treffen, ab welcher Frequenz der Antibiotikakuren die Wahrscheinlichkeit einer MIH steigt. Im Gegensatz dazu konnten Whatling und Fearne (2008) [35] keine signifikanten Ergebnisse (p > 0,05) im Hinblick auf die Häufigkeit der Antibiotikagaben finden [4].

Eine kausale Beziehung zwischen Amoxicillin und MIH kann trotz des Versuchs einer Bestätigung durch eine Tierstudie der Forschergruppe um Laisi et al. (2009) [27] nicht abschließend bewiesen werden [28]. Ohnehin wäre die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf den Menschen fraglich. Phipps (2010) [28] kritisiert hierbei ebenfalls die Studienergebnisse von Laisi et al. (2009) und dass die Amoxicillinkonzentrationen von 1 mg/ml, 2 mg/ml sowie 4 mg/ml, bei denen ein signifikanter Zusammenhang zu MIH gefunden wurde, sehr hoch sind. Bei 100 μg/ml (der Serumspiegel nach Einnahme geläufiger therapeutischer Amoxicillindosen beträgt 100 μg/ml) konnte keine Assoziation festgestellt werden. Somit sollten therapeutische Amoxicillinkonzentrationen beim Menschen nicht zu den gleichen Resultaten wie bei Rattenzähnen unter hochdosierter Amoxicillineinwirkung führen [28].

In ihrer Studie nennen Laisi et al. (2009) [27] weiter die Arbeit von Koch et al. (1987) [22], die von einem plötzlichen Anstieg der MIH-Prävalenz bei schwedischen Kindern, die im Jahr 1970 geboren wurden (15,5%), im Gegensatz zu denen, die in den Jahren davor und danach zur Welt kamen (4,4–7,3%), berichteten [27]. Das Antibiotikum Amoxicillin kann in diesem Fall nicht für die MIH verantwortlich gewesen sein, da es nicht vor 1975 in Schweden auf den Markt kam [27].

Phipps (2010) [28] konstatiert weiter, dass ein Störfaktor in der Studie von Laisi et al. (2009) [27] vorliegt, weil die Gruppe der Kinder mit MIH und die Gruppe ohne MIH im Hinblick auf Antibiotika als ätiologische Ursache nicht vergleichbar seien, da Antibiotika nur verschrieben werden, wenn eine Erkrankung vorliegt. Es ist also nicht auszuschließen, dass die Krankheit selbst die MIH hervorgerufen hat und nicht das Antibiotikum [28]. Diese Aussage wird durch die Ergebnisse von Chawla et al. (2008a u. 2008b) [8,9] unterstützt. Hier waren sowohl die Häufigkeit einer MIH als auch der Schweregrad deutlich höher, wenn Kinder in den ersten 3 Lebensjahren eine Kombination von Antibiotika und z.B. Ohrentzündungen, Fieber, Windpocken, perinatalen Erkrankungen aufwiesen [8,9].

Auch weitere Forschungen konnten nicht nachweisen, ob MIH nur durch die Einnahme von Antibiotika oder durch eine zugrunde liegende Krankheit, wie Fieber oder Halsinfektionen, bedingt war [29,32]. Bei Jälevik et al. (2001) [16] zeigte sich, dass Kinder mit MIH häufig in den ersten Lebensjahren erkrankten und dass eine starke Korrelation zwischen dem Auftreten der Krankheiten und der Verabreichung von Antibiotika vorlag [16]. Dies ist eine methodische Schwäche der existierenden Fall-Kontroll-Studien bzw. retrospektiven Studien, aus denen keine Kausalität abgeleitet werden kann [30]. Randomisierte kontrollierte Studien können zu dieser Fragestellung nicht vorgelegt werden, da die Verordnung eines Antibiotikums nur auf der Basis einer medizinischen Indikation erfolgen darf und sowohl eine unnötige Verordnung als auch eine Verweigerung der antibiotischen Therapie aus ethischen Gründen ausfallen [30].

Ein weiteres Problem der Versuche, die den oben genannten Studien zugrunde liegen, sind die relativ kleinen Probandengruppen [3]. So gibt es hier nur wenige Studien mit deutlich über 100 untersuchten Kindern [1,4,5,14,29,32] und teilweise sogar mit weniger als 50 untersuchten Zähnen [13], wodurch keine isolierte Analyse einzelner antibiotischer Wirkstoffe möglich ist [27]. Die Kinder der Test- als auch der Kontrollgruppe in der Studie von Whatling und Fearne (2008) [35] stammen aus einem Krankenhaus. Diese Probanden, bei denen Erkrankungen mit der Notwendigkeit einer Klinikbehandlung vorlagen, können nicht als repräsentativ gelten [5].

Eine weitere Beeinflussung der Studienergebnisse könnte sich auch aus der Zusammensetzung der Probandengruppen mit Kindern unterschiedlicher Nationalität und evtl. daraus resultierenden genetischen Einflüssen ergeben [8]. Bei Souza et al. (2012) [32] zeigten sich Differenzen zwischen Kindern in Metropol- und ländlichen Regionen im Hinblick auf die Prävalenz von MIH in Bezug zu Amoxicillin in Kombination mit weiteren Antibiotika. Die Unterschiede in den Prävalenzen zwischen Kindern aus Metropolen und ländlichen Regionen wurden ebenfalls in anderen Studien bestätigt [11]. Somit könnte vermutet werden, dass dies z.B. an regional unterschiedlichen EAS-Konzentrationen oder sonstigen Umweltbelastungen liegt [25].

In der Untersuchung von Jälevik et al. (2001) [16] konnte zwar ein signifikanter Zusammenhang zwischen Antibiotika und MIH nachgewiesen werden. Allerdings sollte kein direkter Schluss daraus gezogen werden, denn rund ein Drittel der Eltern konnte sich nicht mehr an das verschriebene Antibiotikum erinnern.

Auch Whatling und Fearne (2008) [35] merken an, dass ihre retrospektive Studie auf dem korrekten und vollständigen Erinnerungsvermögen der Mütter beruht und mögliche Inkonsistenzen enthält. Zudem kann es nach Jälevik et al. (2001) [16] sein, dass in einer retrospektiven Studie bei Informationen im Fragebogen durch das Wissen über die Diagnose möglicherweise falsche Angaben gemacht werden (Recall Bias) [16]. Empfehlenswerter wäre, die anamnestischen Daten aus den Dokumentationen der Kliniken oder der behandelnden Ärzte zu beziehen, um die Zuverlässigkeit der Daten zu steigern [3]. Auch wird auf die Dringlichkeit einer prospektiven Studie [1,35] oder von elektronischen Patientenakten verwiesen [10].

Jälevik et al. (2001) [16] waren allerdings der Auffassung, dass ein Recall Bias zu vernachlässigen sei, da Eltern nicht wüssten, dass sich die Studie mit MIH bzw. den ätiologischen Ursachen beschäftigt. Ahmadi et al. (2012) [1] nutzen einen weiteren Kontrollmechanismus. In einer Pilotstudie selektierten sie per Zufall 45 der 433 Mütter und ließen den Fragebogen nach 2 Wochen erneut ausfüllen. Anschließend wurden die Angaben nochmals ausgewertet und für valide befunden [1].

Endokrin aktive Substanzen: Dioxine, PCB und BPA

In ihrer Untersuchung fanden Laisi et al. (2008) [26] keine statistisch signifikanten Auswirkungen von Dioxinen und PCB, welche aus der Plazenta extrahiert wurden, sowie der Stilldauer auf den Zahnschmelz. Frühere Studien aus den 1990ern ließen einen Zusammenhang erkennen. Dies könnte auf einen deutlichen Rückgang der Dioxinund PCB-Belastung in der Umwelt und damit in der Muttermilch zurückzuführen sein.

So zeigten Tierversuche aus den 1970er- und 1980er-Jahren, dass damalige Konzentrationen von Dioxinen in der menschlichen Muttermilch ausreichten, um Zahndefekte hervorzurufen. Weiter ist zu konstatieren, dass die Analyse der Schadstoffe in der Plazenta nicht vergleichbar mit der in der Muttermilch ist, da PCB sich tendenziell stärker im Fett der Muttermilch ansammelt als im Fett der Plazenta [26]. Auch die Resultate von Kuscu et al. (2009) [25] unterstützen nicht die Annahme, dass Dioxine als ätiologische Ursache infrage kommen. Ihre Ergebnisse bezogen sich auf die Analyse von zwei im Hinblick auf die Umweltbelastung gegensätzlichen Regionen, in denen sie anhand von Proben die jeweiligen Schadstoffbelastungen feststellten. Allerdings ist selbst eine isolierte Insel nicht frei von Einflüssen durch Umweltverschmutzung (Dioxine), da es sich um flüchtige organische Verbindungen handelt, die sich leicht durch die Luft verbreiten [25].

Nach Laisi et al. (2008) [26] könnte es dennoch sein, dass Dioxine und PCB ätiologische Ursachen sind, der Schwellenwert in der Umwelt jedoch aktuell nicht ausreichend ist, um als alleiniger Faktor Schmelzveränderungen hervorzurufen.

BPA: Effekt auf Genexpression in den Ameloblasten?

Jedeon et al. (2013) [19] weisen darauf hin, dass neben BPA auch andere EAS, die ähnliche molekulare Eigenschaften aufweisen, mit MIH assoziiert werden können [19]. Sie zeigen in ihrer Tierstudie, dass eine Parallele zwischen dem Effekt, den BPA auf die Amelogenese der Zähne von Ratten hat, und der Ursache besteht, die MIH beim Menschen hervorruft. Das Zeitfenster, in dem Zähne empfindlich auf den Einfluss von BPA reagieren, erstreckt sich in ihrem Versuch bei den Ratten bis zum 30. Lebenstag. Das entspricht beim Menschen der Zeit zwischen Geburt und dem 5. Lebensmonat [19]. Dieser Zeitraum zeigte auch in anderen Studien signifikante Ergebnisse [5,14,27,35].

Jedeon und Kollegen (2001) [19] konstatieren jedoch, dass der Effekt, den BPA auf die Genexpression in den Ameloblasten ausübt, noch nicht geklärt sei [19]. Das Resultat der Forscher, dass BPA eine MIH auslöst, wurde allerdings stark kritisiert. So veröffentlichte das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) (2018) [7] eine Ausarbeitung, welche die Studie und deren Design infrage stellte und eine Übertragbarkeit der Erkenntnisse auf den Menschen für nicht sinnvoll erachtete. Eine Schwachstelle der Studie war, dass der Versuch lediglich mit männlichen Ratten durchgeführt wurde und dass Folgestudien an weiblichen Tieren keine signifikanten Ergebnisse lieferten. Auch die fehlenden Mineralisationsstörungen am 100. Tag wurden unzureichend analysiert und lediglich auf eine Abnutzung und das damit verbundene Verschwinden der Defekte verwiesen.

Weiter wird auf eine schwächere Metabolisierung und Ausscheidung von BPA bei jungen Ratten hingewiesen, sodass eine höhere Konzentration im Blut vorhanden ist als bei älteren Artgenossen. Infolgedessen hätte die gleiche BPA-Zufuhr bei älteren Ratten keine Auswirkung mehr auf die Zahnschmelzentwicklung, die bei dieser Spezies ein Leben lang stattfindet [7]. Es wäre also falsch, die Erkenntnisse auf den Menschen zu übertragen, da hier die Schmelzbildung der normalerweise von MIH betroffenen Zähne im Kindesalter abgeschlossen ist [7,15,20,21]. Aus diesen Gründen stuft das BfR (2018) [7] den Einfluss von BPA auf die Bildung einer MIH beim Menschen als unwahrscheinlich ein.

Auch der Versuch von Garot et al. (2017) [13] MIH an archäologischen Funden nachzuweisen, um somit im Umkehrschluss den Einfluss von Faktoren der Neuzeit auszuschließen, ist nicht ausreichend belastbar. Obwohl an einem der untersuchten Zähne eine beginnende Hypomineralisation festzustellen war, konstatieren sie, dass das Ergebnis mit Bedacht zu interpretieren sei, da die Stichprobe sehr klein war. Dies wird durch Kühnisch et al. (2016) [23] bekräftigt, die in ihrer Untersuchung archäologischer Funde zu dem Ergebnis kommen, dass MIH früher nicht oder nur höchst selten auftrat. Daher sollten hierauf aufbauende Untersuchungen eine größere Anzahl an verschiedenen Proben analysieren, um relevante Ergebnisse zu erhalten, bevor mögliche ätiologische Ursachen wie Antibiotika, Dioxine oder Bisphenole verworfen werden können [13].

Fazit und Ausblick 

Die Literaturanalyse hat gezeigt, dass die derzeit bekannten Forschungsergebnisse zu Antibiotika und EAS als mögliche ätiologische Faktoren für MIH noch unvollständig und nicht eindeutig sind. Obwohl gewisse Korrelationen in der Entstehung der MIH nachgewiesen werden konnten, kann kein isolierter Faktor als Ursache der Schmelzbildungsstörung genannt werden. Es ist somit von einem Zusammenspiel vieler Faktoren auszugehen, die gemeinsam das Risiko einer MIH erhöhen [3]. Somit kann nicht abschließend gegen die Einnahme von Antibiotika während der ersten Lebensjahre argumentiert werden. Dennoch sollten Nutzen und Risiken einer Behandlung immer sorgfältig abgewogen werden. Zudem ist es ratsam, die unter Verdacht stehenden endokrin aktiven Substanzen nach Möglichkeit zu meiden.

Zukünftig sind prospektive und genetische Studien empfehlenswert. Neben der isolierten Betrachtung einzelner ätiologischer Faktoren sollte verstärkt deren kombinierte Wirkung erforscht werden. In-vivo- und In-vitro-Studien sind erforderlich, um Dosis und Auswirkungen sowie molekulare Mechanismen hinter der abnormalen Ameloblastenfunktion besser bewerten zu können.

Diese Publikation beruht in großen Teilen auf der Literaturübersicht „Die Rolle von Antibiotika und endokrin aktiven Substanzen in der Entstehung der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation“, die Angela Wiesenthal als Thesis zur Erlangung des B.Sc. in Dentalhygiene und Präventionsmanagement an der praxis-Hochschule in Köln vorgelegt hat.


Weiterführende Links

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