Prophylaxe

Therapieempfehlungen für die Praxis

Ätiologie und Therapie der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation

Die Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH) ist neben Karies die zweithäufigste Ursache für die Restauration von Zähnen im Kindes- und Jugendalter. Doch woher kommt diese Strukturstörung und vor allem: Welche Therapien empfehlen sich? Der vorliegende Beitrag fasst den derzeitigen Kenntnisstand zur Ätiologie zusammen und beschreibt das Spektrum an Behandlungsmöglichkeiten der MIH, um daraus Empfehlungen für den klinischen Alltag abzuleiten. Während an MIH-assoziierten Strukturstörungen ohne Oberflächeneinbruch kein operativer Therapiebedarf besteht, ist die Restauration an Schmelzeinbrüchen typischerweise indiziert.

  • Abb. 1: Blickdiagnose: Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation. Gut erkennbar sind die scharf begrenzten weiß-gelblichen Opazitäten.

  • Abb. 1: Blickdiagnose: Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation. Gut erkennbar sind die scharf begrenzten weiß-gelblichen Opazitäten.
    © Prof. Dr. Jan Kühnisch
Parallel zu dem erfreulichen Trend eines rückläufigen Kariesbefalls im Kindes- und Jugendalter wurde in den vergangenen Jahrzehnten über ein markantes Vorkommen der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH) berichtet (Abb. 1). Nationale und internationale epidemiologische Erhebungen ermittelten Prävalenzraten von 10 bis 30% betroffener Kinder bzw. Jugendlicher [12,17]. Bei detaillierter Betrachtung von zahnbezogenen Analysen wurde offensichtlich, dass etwa 90% aller von einer MIH betroffenen Zähne lediglich Opazitäten ohne Oberflächendefekte aufwiesen [17]. Nur etwa 10% aller MIH-Zähne – vorwiegend im Seitenzahnbereich – zeigten Oberflächeneinbrüche bzw. Zahnhartsubstanzdefekte und haben demzufolge einen mehr oder weniger umfangreichen Therapiebedarf. Mit Blick auf die klinische Praxis ist hervorzuheben, dass Zahnhartsubstanzdefekte einerseits eine sehr heterogene Ausprägung aufweisen (Abb. 1–3) und andererseits Faktoren wie z.B. die Kooperationsfähigkeit des Kindes maßgeblich das therapeutische Vorgehen beeinflussen.

  • Abb. 2: Hypomineralisation an einem ersten bleibenden Molaren ohne diagnostizierbare Schmelzeinbrüche.
  • Abb. 3: Mehrflächiger Schmelzeinbruch an einem ersten bleibenden Molaren.
  • Abb. 2: Hypomineralisation an einem ersten bleibenden Molaren ohne diagnostizierbare Schmelzeinbrüche.
  • Abb. 3: Mehrflächiger Schmelzeinbruch an einem ersten bleibenden Molaren.

Ätiologie der MIH

Mit Blick auf die Ätiologie der MIH besteht Konsens, dass eine systemisch bedingte Schädigung der Ameloblasten während der Zahn- bzw. Schmelzentwicklung vorliegen muss. In der Literatur werden dabei mehrere Faktoren diskutiert. Aller Wahrscheinlichkeit nach handelt es sich bei der MIH um ein neuzeitliches Problem, da sich in archäologischen Schädelserien MIH-typische Strukturstörungen nur mit einer deutlich geringeren Häufigkeit auffinden ließen [15]. Dies korrespondiert mit der Beobachtung, dass Antibiotikagaben im frühen Kindesalter potenziell ameloblastenschädigend wirken können und seit gut 50 Jahren in der Pädiatrie vermehrt zum Einsatz kommen. Studien haben den Antibiotika-Einfluss sowohl im Tierversuch [19] als auch in Studien kindlicher Kohorten [19,29] nachgewiesen. Dabei greifen Antibiotika in den Ameloblasten-Stoffwechsel so ein, dass ein beschleunigtes Prismenwachstum vonstattengeht, ohne dass parallel dazu Kristallisationskeime ausgebildet werden bzw. die Ausbildung der Kristallite bzw. Prismen regulär abläuft [19]. Im Ergebnis findet keine reguläre Schmelzbildung statt.
Als weitere Ursachengruppen sind frühkindliche Infekte bzw. Erkrankungen zu nennen. Hierbei wurden wiederholt respiratorische Erkrankungen mit dem Auftreten einer MIH in Verbindung gebracht [10,18]. Aus Sicht der Autoren sollte neben der Erkrankung aber auch deren (medikamentöse) Therapie in die Betrachtung einfließen, was in bisherigen Studien nicht immer möglich war.

Ein umwelttoxikologischer Einfluss wird bereits seit den 1990er- Jahren für Dioxine oder Bisphenol A (BPA) diskutiert [1,2]. Jüngste tierexperimentelle Untersuchungen zeigten für Ratten und deren BPA-Exposition strukturelle Veränderungen in der Zahnhartsubstanz auf, welche von den Autoren als MIH interpretiert wurden [11]. Daher erscheinen hierzu weitere Untersuchungen erforderlich, welche mögliche Expositionswege und potenzielle Aufnahmemengen im kindlichen Körper abschätzen.

In den vergangenen Jahren initiierten einige wenige Arbeitsgruppen Untersuchungen zum Einfluss des Vitamin-D-Stoffwechsels auf die Ausbildung von Hypomineralisationen. Während die Ergebnisse zum Zusammenhang zwischen dem Serum-Vitamin-D-Spiegel und dem klinischen Auftreten einer MIH als heterogen einzustufen sind [16,27], zeigte eine jüngst publizierte, randomisierte Interventionsstudie, dass die vorgeburtliche hochdosierte Vitamin-D-Gabe mit einer signifikant niedrigeren Häufigkeitsrate von MIH im Alter von 6 Jahren einherging [25].
Unter Verweis auf die Datenlage bleibt zu konstatieren, dass in den vergangenen Jahren zwar etliche potenziell MIH-verursachende Faktoren eingegrenzt werden konnten, allerdings eine stichhaltige und allgemeingültige Ätiologiekette noch nicht bekannt ist [1,7]. Damit ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt auch keine wirksame Präventionsstrategie gegeben. Dies unterstreicht die Notwendigkeit weiterer Anstrengungen, um die Ursachen für die Störung der Zahnhartsubstanzentwicklung zu identifizieren.

Nicht- bzw. minimalinvasive Therapieoptionen

In der klinischen Praxis werden am häufigsten cremig-weiße bis gelb-braune Hypomineralisationen/Opazitäten ohne Schmelzeinbrüche beobachtet, deren typisches Merkmal eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Hypersensibilität ist. Diese Zähne bedürfen grundsätzlich keiner restaurativen Therapie. Dies trifft für die überwiegende Mehrzahl – ca. 90% – aller MIH-assoziierten Hypomineralisationen zu. An diesen Zahnflächen sollten die „klassischen“ kariespräventiven Maßnahmen, wie die lokale Fluoridapplikation oder die Fissuren- und Grübchenversiegelung, durchgeführt werden. Der Fluorideinsatz zielt dabei auf die Mineralisation der hypomineralisierten Oberflächen ab. Zudem kann damit dem Problem der Überempfindlichkeit präventiv begegnet werden. Mit der Versiegelung sollen die Fissuren und Grübchen an betroffenen Molaren geschützt werden.

Mit dem Ziel der Stabilisierung von Schmelzoberflächen und der Reduktion von Hypersensibilitäten wird jüngst der Einsatz von (Nano-)Hydroxylapatit-Produkten auch an Zähnen mit MIH-Defekten beworben. Erfahrungen aus wissenschaftlichen Untersuchungen liegen dazu gegenwärtig noch nicht vor. Demgegenüber berichteten Baroni & Marchionni bei der Anwendung von modifizierten, calcium- und phosphatreichen Milchproteinen (CPP-ACP, GC Tooth Mousse, GC Europe, Leuven, Belgien) über eine Verbesserung der Schmelzstruktur und klinischen Symptomatik an MIH-Zähnen [4].

Ebenso konnte beim Einsatz von Calciumcarbonat/Arginin (Elmex Sensitive Professional, CP GABA, Hamburg) eine Reduktion der Hypersensibilität beobachtet werden [6]. Nicht unerwähnt bleiben sollte, dass Effekte durch die Lokalapplikation allenfalls an der Oberfläche des Zahnschmelzes erwartet werden können. Des Weiteren ist im Rahmen dieser Betrachtungen die empirische Beobachtung zu ergänzen, dass nach dem Zahndurchbruch die initial bestehenden Hypersensibilitäten im Laufe der weiteren Dentinreifung und -entwicklung in vielen Fällen subjektiv abnehmen und damit eine langsame, aber stetige Besserung der Symptomatik eintritt.

Restaurative Therapieempfehlungen

  • Abb. 4: Übersicht von Therapieoptionen bei MIH mit unterschiedlichen Schweregraden eines Schmelzeinbruchs.

  • Abb. 4: Übersicht von Therapieoptionen bei MIH mit unterschiedlichen Schweregraden eines Schmelzeinbruchs.
    © Prof. Dr. Jan Kühnisch
Beim Auftreten von Schmelzeinbrüchen sind mehrheitlich restaurative Therapiemaßnahmen erforderlich [20,21,23]. Während bei minimalen Schmelzdefekten zunächst eine Verlaufskontrolle angezeigt sein kann, ist die direkte Füllungstherapie bei moderaten und ausgeprägten Einbrüchen indiziert (Abb. 4 u. 5). Die indirekte Restauration mit adhäsiv befestigten (Teil-)Kronen ergänzt das Repertoire der Therapieoptionen, insbesondere bei ausgeprägten Defekten im Seitenzahngebiet; dies stellt jedoch eine Ausnahmeindikation im Versorgungsalltag dar. Mit der Entscheidung zur Restauration ist aber auch die Forderung nach einer langlebigen und qualitativ hochwertigen zahnärztlichen Versorgung verbunden, um aufwendige Wiederholungsbehandlungen zu vermeiden und die Kooperationsfähigkeit des kindlichen Patienten zu erhalten. Aus werkstoffkundlicher Sicht sind adhäsiv befestigte Kompositmaterialien zu bevorzugen (Abb. 5), da Amalgame im Kindes- und Jugendalter nicht mehr zum Einsatz kommen sollen und Glasionomerzemente über eine nur unzureichende Adhäsion an Schmelz und Dentin verfügen.
Der direkten Restauration von mehrflächigen MIH-bedingten Zahnhartsubstanzdefekten mit Kompositen sind insbesondere im Seitenzahngebiet klinische Grenzen gesetzt. Auch wenn der Einsatz mehrflächiger, okklusionstragender Kompositfüllungen grundsätzlich möglich ist [22], muss aber berücksichtigt werden, dass mit zunehmender Ausdehnung der Restauration in den Höckerbereich, welcher bei MIH-bedingten Defekten oftmals mit betroffen ist, die Wahrscheinlichkeit für partielle oder vollständige Verluste zunimmt. Dies stellt schlussendlich keine Kontraindikation für dieses Vorgehen dar, macht jedoch eine kritische Betrachtung erforderlich, gerade in Fällen mit wiederholten Restaurationsverlusten.

  • Abb. 5a u. b: Minimalinvasive Versorgung eines okklusalen Schmelzeinbruchs an einem Prämolaren mit einer adhäsiven Restauration.

  • Abb. 5a u. b: Minimalinvasive Versorgung eines okklusalen Schmelzeinbruchs an einem Prämolaren mit einer adhäsiven Restauration.
    © Prof. Dr. Jan Kühnisch

Mit Blick auf Grenzen direkter Restaurationen stellen indirekte Versorgungsformen in Situationen mit einer (nahezu) vollständigen Einbeziehung der Okklusalfläche eine funktionelle und langlebige Therapiealternative dar. Aus heutiger Sicht sind keramische (Teil-)Kronen mehrheitlich die indirekte Versorgungsform der Wahl zur Zahnhartsubstanz-schonenden Restauration hypomineralisierter Zähne bzw. Molaren [8,13]. Der Vorzug von Keramiken begründet sich in der Hartsubstanz-schonenden Präparationstechnik, welche kongruent zu den Grenzen der Hypomineralisation gestaltet werden kann und ohne zusätzliche Retentionsform auskommt. Dem Einsatz indirekter Restaurationen steht jedoch der aufwendige klinische und labortechnische Aufwand entgegen, welcher die Kooperationsfähigkeit des kindlichen oder jugendlichen Patienten häufig übersteigt. Mit der Verfügbarkeit chairside-basierter CAD/CAM-Fertigungstechniken, die eine einzeitige und schnelle Herstellung indirekter Keramikrestaurationen ermöglichen [5,28], wird diese Kontraindikation aber zunehmend relativiert. Die Anwendung setzt nichtsdestotrotz eine gute Kooperationsfähigkeit des Patienten – in Analogie zur Behandlung des Erwachsenen – oder die Durchführung in Allgemeinanästhesie voraus [26]. Obwohl zum jetzigen Zeitpunkt keine systematischen Langzeiterfahrungen zu dem gewählten Vorgehen im Kindesund Jugendalter vorliegen, deuten die bisher gesammelten Erfahrungen aus ähnlichen Fallsituationen auf ein gute Langzeitprognose hin [24,31].

Die in der Kinderzahnmedizin verbreitete konfektionierte Krone sollte aufgrund der erforderlichen Tangentialpräparation an bleibenden MIH-Molaren heute eine kritische Nutzung erfahren. Diese Versorgungsform ist zwar einfach durchführbar, wenig techniksensitiv, langlebig und verhindert weitere Schmelzabbrüche an Zähnen mit einer MIH [14,30], weist aber Nachteile bei der späteren indirekten Restauration auf. Mit der in der Regel subgingival verlaufenden Tangentialpräparation an den Approximalflächen wird die spätere definitive Versorgung mit Keramikrestaurationen behindert, da adhäsive Restaurationsformen aufgrund der subgingivalen Präparation nur bedingt realisierbar sind. Nach Ansicht des Autors sollte die konfektionierte Krone daher in der bleibenden Dentition allenfalls ohne Tangentialpräparation zum Einsatz kommen, was wiederum die Wahrscheinlichkeit für überstehende Kronenränder erhöht. Diese stellen ein potenzielles Durchbruchshindernis für später durchbrechende Nachbarzähne dar. Durch den zudem nicht individualisierbaren Kronenrand sind auch parodontale Komplikationen möglich. Ferner ist das ästhetische Ergebnis für viele Patienten bzw. deren Eltern nicht zufriedenstellend. Aufgrund der genannten Nachteile sollte der Einsatz konfektionierter Kronen in der bleibenden Dentition restriktiv gehandhabt werden.

Präparation strukturgestörter Zähne

Eine immer wiederkehrende Frage ist die nach der Notwendigkeit bzw. dem Umfang der Entfernung strukturgestörter Zahnhartsubstanz. Die Antwort ist wesentlich von dem Defektumfang und der Kooperationsfähigkeit des Kindes abhängig. Bei Betrachtung der Charakteristik von Oberflächeneinbrüchen fällt auf, dass viele Hypomineralisationen – trotz eines Oberflächendefektes – eine ausreichende Stabilität aufweisen, um einer kaufunktionellen Belastung auch langfristig standzuhalten. Dies bedeutet für die Präparation, dass keinesfalls die gesamte hypomineralisierte Zahnhartsubstanz entfernt werden muss und demzufolge ein defektbezogenes Vorgehen – gerade im Kindesalter – der Regelfall sein sollte. An kleinflächigen bzw. moderaten Defekten kann daher oftmals ein nicht- bzw. minimalinvasives Kavitätendesign genutzt werden, sodass der adhäsive Defektverschluss im Vordergrund des Managements steht. Mit zunehmender Defektgröße und dem Vorliegen einer Dentinbeteiligung gewinnt die Gestaltung einer suffizienten Umrisskavität an Bedeutung, um die Wahrscheinlichkeit von Teil- oder Totalverlusten zu reduzieren. Aus klinischer Sicht trägt dazu sowohl die weitgehende Entfernung hypomineralisierter Zahnhartsubstanz als auch die Lage der Kavitätengrenzen im gesunden Zahnschmelz bei. Im Fall der Entscheidung für eine indirekte Restauration sollten letztgenannte Präparationsprinzipien konsequent umgesetzt werden.

Überbrückung aufwendiger Therapiemaßnahmen in das Jugend- oder Erwachsenenalter

Bei der Erstvorstellung von Kindern mit einer MIH im frühen Schulalter stehen die zahnbezogenen Probleme in Form von Hypersensibilitäten und ausgeprägten Zahnhartsubstanzdefekten oft im Vordergrund der zahnärztlichen Versorgungsnotwendigkeit. Beide Faktoren beeinflussen maßgeblich die Kooperationsfähigkeit der betroffenen Kinder bei der restaurativen Behandlung [10]. Bei korrekter Indikationsstellung und Einschätzung der Prognose hat sich die Umsetzung einfacher und wenig invasiver Maßnahmen initial bewährt, welche primär auf die Reduktion der Hypersensibilitäten sowie den Schutz des Pulpa-Dentin-Systems fokussieren. Aufwendige und herausfordernde Behandlungssitzungen können dann bei verbesserter Mitarbeit im Jugendalter nachgeholt werden. Zu diesen einfachen Maßnahmen zählt die minimalinvasive Abdeckung von Schmelzeinbrüchen mit einem Universaladhäsiv und einem (fließfähigen) Komposit ohne aufwendige Präparation des Zahnes mit dem Ziel, die Hypersensitivität zu reduzieren und den Defekt zu verschließen. Nachteilig bei dem vereinfachten Vorgehen sind mögliche Retentionsverluste. Als Faustregel kann formuliert werden, dass Wiederholungsrestaurationen mit der Defektgröße und der okklusalen Beanspruchung proportional ansteigen. In Konsequenz dieser klinischen Erfahrung sollten umfangreiche bzw. mehrflächige Zahnhartsubstanzdefekte eher einer frühzeitigen definitiven Therapie im Kindes- bzw. Jugendalter zugeführt werden. Kompromissbehandlungen im Sinne temporärer Lösungen sind hier nicht empfehlenswert. Dies wird weiterhin durch die empirische Beobachtung bestärkt, dass die Kooperationsfähigkeit der Patienten durch wiederholte zahnärztliche Maßnahmen u.U. sinkt und eine Sanierung letztlich nur in Allgemeinanästhesie erfolgen kann. Insofern sind eine gute Patientenführung während der zahnärztlichen Behandlung und adäquate Maßnahmen zur lokalen Schmerzausschaltung wichtig (Abb. 4).

Schlussfolgerungen für die zahnärztliche Praxis

Das in Abbildung 4 verbildlichte Konzept illustriert die Möglichkeiten und Herausforderungen bei der Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit einer MIH. Da eine effektive Schmerzausschaltung in Lokalanästhesie vielfach erschwert oder kooperationsbedingt nicht möglich ist, erfordern umfangreiche invasive Behandlungsmaßnahmen bei einer eingeschränkten Kooperationsfähigkeit des kindlichen Patienten eine Sedierung oder Allgemeinanästhesie. Direkte adhäsive Restaurationen sind die zahnerhaltenden Maßnahmen der Wahl im Fall von kleinflächigen bzw. moderaten Oberflächeneinbrüchen. Bei Hypomineralisationen mit großflächigen Schmelz- und Dentineinbrüchen ist die Entscheidung zwischen einer adhäsiven Füllungstherapie oder der Versorgung mit Keramikrestaurationen zu treffen. Letztere können dazu beitragen, Restaurationszyklen zu verlängern und die Kooperationsfähigkeit sowie Lebensqualität der betroffenen Kinder und Jugendlichen zu verbessern. Die Extraktion von Molaren mit einer MIH und der nachfolgende kieferorthopädische Lückenschluss beschränken sich auf Zähne mit einer stark destruierten klinischen Krone und sind daher vergleichsweise selten indiziert.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Jan Kühnisch


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