Parodontologie


Timing in der systematischen Parodontitistherapie

Die Professoren Dr. Peter Hahner und Dr. Georg Gaßmann geben hier einen Überblick über den aktuellen Stand der Parodontitistherapie. Ziel ist es, anhand der Darstellung biologischer Grundlagen und der Ergebnisse klinischer Interventionsstudien einzelne Aspekte zur zeitlichen Planung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen im Gesamtkonzept zu erörtern und Anregungen für die klinische Umsetzung zu geben.

 

 

 

Einleitung

Die Prävention, Diagnostik und Therapie parodontaler Erkrankungen stellen aufgrund der nach wie vor hohen epidemiologischen Relevanz eine der Hauptaufgaben der zahnmedizinischen Versorgung dar. Zur systematischen Betreuung von Patienten mit parodontalen Erkrankungen hat sich schon seit Längerem ein Konzept etabliert, das sich in eine initiale Phase zur eingehenden Diagnostik, Schaffung hygienefähiger oraler Verhältnisse, Einbeziehung des Patienten in die Therapie durch Information und Motivation sowie zum supragingivalen Biofilmmanagement, ein subgingivales nicht chirurgisches Débridement, eine sich bei Bedarf anschließende chirurgische Phase und die obligatorische lebenslange Erhaltungsphase (Unterstützende Parodontitistherapie – UPT) gliedert (Abb. 1). Die Benennung der Behandlungsphasen und die Zuordnung einzelner Maßnahmen zu den Behandlungsphasen variieren in der Literatur, ohne die grundsätzliche Abfolge der einzelnen Schritte dadurch infrage zu stellen. Ziel des folgenden Artikels soll sein, anhand der Darstellung biologischer Grundlagen und der Ergebnisse klinischer Interventionsstudien einzelne Aspekte zur zeitlichen Planung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen im Gesamtkonzept zu erörtern und Anregungen für die klinische Umsetzung zu geben.

  • Abb. 1: Das bewährte Konzept mit Ablaufplan zur systematischen Betreuung von Patienten mit parodontalen Erkrankungen.

  • Abb. 1: Das bewährte Konzept mit Ablaufplan zur systematischen Betreuung von Patienten mit parodontalen Erkrankungen.

Entstehung der Gingivitis/Parodontitis

Die rechtzeitige Erkennung pathologischer Veränderungen des Parodontiums ist ein Schlüsselfaktor für die erfolgreiche Therapie der Parodontitis und damit letztlich für eine nachhaltige Reduzierung der hohen Prävalenz dieser Erkrankung. Eine vollständige Ausheilung einmal eingetretener parodontaler Gewebeschäden im Sinne einer Restitutio ad integrum bleibt trotz der Fortschritte der regenerativen Therapie derzeit ein Wunschtraum, sodass der Früherkennung und Frühbehandlung zur Vermeidung fortschreitender parodontaler Destruktionen eine große Bedeutung zukommt. Die Prognose einer Parodontitistherapie ist umso günstiger einzustufen, je früher sie begonnen wird [1-3].

Unter dieser Prämisse erscheint es sinnvoll, die seit den 1960er-Jahren bekannten Fakten über die Initiierung parodontaler Entzündungsreaktionen noch einmal in den Blick zu nehmen. In ihren grundlegenden Untersuchungen zur experimentellen Gingivitis beschrieben Löe und Mitarbeiter die einzelnen Abläufe, beginnend mit der Akkumulation eines Biofilmes auf der Zahnoberfläche über die Ausreifung des Biofilmes mit einer relativen Zunahme pathogener Organismen bis zur klinisch erkennbaren Gewebsreaktion nach etwa sieben Tagen [4, 5]. Mit den klinischen Befunden korrelieren die pathohistologischen Stadien der Gingivitisentstehung, die initiale Läsion zwei bis vier Tage nach Beginn der Biofilmakkumulation, die frühe Läsion nach vier bis zehn Tagen und schließlich die Ausbildung einer etablierten Läsion nach zwei bis drei Wochen [6].

Diese Ergebnisse wurden in einer Vielzahl von ähnlichen Experimenten immer wieder bestätigt. Dabei wurden z. B. mithilfe aktueller molekularbiologischer Methoden wie dem 16s rRNA Pyrosequencing die Reifungsprozesse im bakteriellen Biofilm und die Rolle einzelner Pathogene detaillierter nachvollzogen [7]. Es konnte anhand der Messung der Sulkus-Fließrate dargestellt werden, dass unterschiedliche Patientengruppen auf eine vergleichbare Biofilmakkumulation mit unterschiedlich starken Entzündungszeichen reagieren, die zeitlichen Abläufe der Entzündungsentstehung und -ausheilung aber nicht beeinflusst werden [8, 9]. Ebenso scheint das Rauchen oder das Vorliegen eines Diabetes keinen Einfluss auf den Ablauf der initialen Gingivitisentwicklung und deren Ausheilung zu haben [10, 11].

Die für das Timing in der Patientenbetreuung wesentliche Beobachtung aus allen diesen Untersuchungen ist, dass etwa 14 Tage nach Entfernung des pathogenen Biofilmes und Verhinderung einer Neubesiedlung mit einer Ausheilung der gingivalen Läsion zu rechnen ist. Klinische Entzündungszeichen wie die Sondierungsblutung und eine nur auf einer entzündlichen Schwellung der Gingiva beruhende Erhöhung der Sondierungstiefe (sogenannte Pseudotaschen) müssen nach einem Zeitraum von 14 Tagen nach professionellem Biofilmmanagement verschwunden bzw. zumindest deutlich reduziert sein. Ansonsten hat es sich bei der eingangs festgestellten Entzündung nicht nur um eine parodontale Erkrankung im Sinne einer Gingivitis gehandelt, sondern es sind schon erste klinische Anzeichen einer beginnenden Parodontitis erkennbar, die einer weiteren diagnostischen Abklärung und Therapie bedürfen.

  • Abb. 2: Der Krankheitsverlauf nach Biofilmmanagement bei festgestellter Sondierungstiefe größer als 3,5 mm lässt jeweils Rückschlüsse auf das Kausalgefüge zu.

  • Abb. 2: Der Krankheitsverlauf nach Biofilmmanagement bei festgestellter Sondierungstiefe größer als 3,5 mm lässt jeweils Rückschlüsse auf das Kausalgefüge zu.
Auch ein bei einer Eingangsuntersuchung festgestellter Code 3 des parodontalen Screening-Index (PSI), der einer Sondierungstiefe > 3,5 mm entspricht und die Verdachtsdiagnose auf eine milde Form der Parodontitis auslöst, kann durch eine entzündliche gingivale Schwellung begründet sein, sollte aber ebenso 14 Tage nach Biofilmmanagement rückläufig sein, wenn es sich tatsächlich nur um eine Gingivitis gehandelt hat. Ansonsten sind auch hier eine weiterführende Diagnostik und die Einleitung einer initialen Parodontitistherapie an den erkrankten Stellen angezeigt (Abb. 2).

Die Entwicklung einer Parodontitis auf dem Boden einer Gingivitis muss als die Konsequenz einer dauerhaften Störung der parodontalen Homöostase durch das Zusammenwirken eines pathogenen Biofilmes mit unterschiedlichen Risikofaktoren (Genetik, Rauchen, Stress, Allgemeinerkrankungen wie Diabetes) zu einer letztlich hyperinflammatorischen Gewebsreaktion gesehen werden [12], wobei der genaue Zeitpunkt der Parodontitisentstehung aber nicht vorhersagbar ist. Daher erscheint die Erkennung und adäquate Therapie beginnender Parodontitiserkrankungen besonders wichtig. In diesem Zusammenhang ist die auch in der aktuellen 5. Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS V) erfolgte Einstufung von Patienten mit keiner oder nur einer milden Parodontitis in der gleichen Gruppe irreführend, da die therapeutischen Konsequenzen für diese Diagnosen wie dargestellt unterschiedlich sein sollten [13].

Die regelmäßige Erhebung parodontaler Befunde wie etwa des PSI und die korrekte therapeutische Reaktion auf die erhobenen Befunde sind die Voraussetzung dafür, die Entstehung fortgeschrittener und entsprechend aufwendig zu behandelnder Parodontitiden verhindern zu können. Die Diagnose „Parodontitis“ ist besonders im Präventionsmanagement von Patienten mit gerade erst beginnenden parodontalen Destruktionen zahnbezogen und keinesfalls auf die gesamte Dentition bezogen zu stellen. Als Konsequenz daraus ist die „auffangende“ parodontale Therapie auch einzelner Zähne oder Zahngruppen sinnvoll und notwendig. Als Beispiel für einen Krankheitsverlauf, der unbedingt vermieden werden sollte, wird in den Abbildungen 3a bis 3c ein Patientenfall dargestellt, bei dem trotz über Jahre regelmäßig erfolgter zahnärztlicher Betreuung im Sinne sogenannter „Professioneller Zahnreinigungen“ (PZR) die rechtzeitige Erkennung und/oder Behandlung des sich verschlechternden parodontalen Zustandes unterblieb und sich so weit fortgeschrittene parodontale Destruktionen besonders im rechten Unterkieferseitenzahnbereich ereignen konnten.

Im gleichen Maße dient der Abstand von jeweils 14 Tagen zwischen den einzelnen Behandlungssitzungen der Hygienephase der systematischen Parodontitistherapie (siehe Abb. 1) dazu, dem gingivalen Gewebe Zeit zur Ausheilung einer eventuell noch vorhandenen Entzündung zu geben und durch wiederholte Kontrolle der parodontalen Parameter auch eine Übertherapie zu vermeiden.

  • Abb. 3a: Beispiel für parodontale Destruktionen, die sich nach jahrelanger Nulltherapie einstellten. Es waren lediglich professionelle Zahnreinigungen erfolgt.
  • Abb. 3b: Beispiel für parodontale Destruktionen, die sich nach jahrelanger Nulltherapie einstellten. Es waren lediglich professionelle Zahnreinigungen erfolgt.
  • Abb. 3a: Beispiel für parodontale Destruktionen, die sich nach jahrelanger Nulltherapie einstellten. Es waren lediglich professionelle Zahnreinigungen erfolgt.
  • Abb. 3b: Beispiel für parodontale Destruktionen, die sich nach jahrelanger Nulltherapie einstellten. Es waren lediglich professionelle Zahnreinigungen erfolgt.

  • Abb. 3c: Beispiel für parodontale Destruktionen, die sich nach jahrelanger Nulltherapie einstellten. Es waren lediglich professionelle Zahnreinigungen erfolgt.
  • Abb. 3c: Beispiel für parodontale Destruktionen, die sich nach jahrelanger Nulltherapie einstellten. Es waren lediglich professionelle Zahnreinigungen erfolgt.

Nicht chirurgische Therapie

Nach Abschluss der initialen Hygienephase erfolgt an allen Zähnen mit einer weiterhin pathologisch erhöhten Sondierungstiefe von mehr als 3,5 mm das subgingivale Biofilmmanagement. Da eine vollständige Entfernung aller subgingivalen Auflagerungen nicht realistisch ist [14-17], ist die Reduktion insbesondere der subgingivalen Biofilme auf ein minimales, nicht mehr pathogenes Niveau das Ziel der Behandlung. Neben unterschiedlichen technischen Herangehensweisen mit Hand- und Ultraschallinstrumenten und dem Einsatz von Lasern wird der Einfluss der zeitlichen Organisation der Behandlungsmaßnahmen auf das Ergebnis bisweilen kontrovers diskutiert. Hier stehen sich die quadranten- oder seitenweise Instrumentierung mit einem Zeitabstand von bis zu einer Woche zwischen den einzelnen Sitzungen und ein Débridement aller erkrankten Stellen innerhalb von 24 Stunden gegenüber. Zur korrekten Bewertung der zeitlich komprimierten Vorgehensweise ist zwischen einem „Full Mouth Scaling/Therapy“ (FMS/FMT) und der sogenannten „Full Mouth Disinfection“ (FMD) zu unterscheiden.

Letztere Methode beinhaltet neben der kompletten mechanischen Therapie innerhalb von 24 Stunden eine intensive Anwendung von Chlorhexidin in Form von Mundspülungen und Gel nach einem detaillierten Protokoll [18, 19]. Durch den zeitlich gestrafften Ablauf und die zusätzliche Anwendung des Antiseptikums Chlorhexidin in der FMD soll die beim quadrantenweisen Vorgehen mögliche Reinfektion aus noch nicht instrumentierten parodontalen Taschen minimiert werden. In aktuellen Metaanalysen wird die zusätzliche klinische Auswirkung dieser Konzepte allerdings als eher gering eingestuft.

Durch ein Full Mouth Scaling ergibt sich keine Reduktion der Sondierungstiefen über die beim quadrantenweisen Vorgehen zu erzielenden Werte und nur eine geringfügig bessere Entzündungsreduktion, gemessen an der Sondierungsblutung [20]. Der Full Mouth Disinfection wird mit 0,13 mm [20] bzw. 0,25–0,33 mm [21] eine minimal stärkere Reduzierung der Sondierungstiefen zugeschrieben, der wohl nur geringe klinische Relevanz zukommt. Die Schlussfolgerung aus zahlreichen Interventionsstudien könnte also lauten, dass die Entscheidung für die eine oder andere Vorgehensweise von patientenabhängigen Faktoren oder auch von organisatorischen Vorgaben der Behandler abhängig gemacht werden sollte. Als Nebenwirkung der FMT/FMD wird in mehreren Studien über eine stärkere Erhöhung der Körpertemperatur als Reaktion auf die nach jedem subgingivalen Débridement auftretende transiente Bakteriämie im Vergleich zum quadrantenweisen Vorgehen berichtet, sodass bei Patienten mit reduzierter Abwehrlage unter Umständen Zurückhaltung geboten ist [20].

Ein weiterer Ansatz zur Verbesserung des Ergebnisses der antiinfektiösen Therapie liegt im Einsatz von systemischen Antibiotika, etwa in der Kombination von Amoxicillin und Metronidazol zusätzlich zum subgingivalen Débridement [22].

Der zusätzliche Effekt auf das Behandlungsergebnis, z. B. die Reduktion der Sondierungstiefen als Zielgröße, ist in mehreren systematischen Reviews und Metaanalysen nachgewiesen worden [23-26], wegen der fortschreitenden Resistenzbildung gegenüber zahlreichen Antibiotika sollte deren Einsatz allerdings nicht als Routinemaßnahme, sondern nur nach kritischer Abwägung im Einzelfall erfolgen. Im Fall der Kombination der mechanischen Therapie mit einer systemischen Antibiose (Hinweise zum Timing der Antibiose im gesamten Behandlungsplan s. u.) wird sich ein zeitlich gestrafftes Vorgehen anbieten. Der Patient beginnt mit der Einnahme der Antibiotika unmittelbar nach vollständigem Abschluss der Instrumentierung der Wurzeloberflächen – also nach mechanischer Zerstörung des Biofilmes –, um überhaupt eine ausreichende Wirkung des Medikamentes erreichen zu können (daher ist die alleinige Gabe von Antibiotika ohne begleitende mechanische Therapie, egal zu welchem Zeitpunkt, in der parodontalen Behandlung grundsätzlich kontraindiziert). Eine Ausnahme von diesem Zeitplan wäre eine antibiotische Abschirmung bei Patienten mit Allgemeinerkrankungen (z. B. als Endokarditisprophylaxe), bei der die Antibiose vor Beginn der mechanischen Therapie einsetzen muss.

Reevaluation – ergänzende Therapie

In der Reevaluation wird etwa sechs bis zehn Wochen nach Ende der nicht chirurgischen Therapie auf der Basis neuer parodontaler Befunde beurteilt, ob das Ziel der nicht chirurgischen antiinfektiösen Therapie erreicht werden konnte. Als Parameter dienen hierfür in erster Linie die Reduktion der Stellen mit Sondierungsblutung und der angestrebte „Verschluss“ der parodontalen Taschen, d. h. die Verringerung der Sondierungstiefen auf Werte von unter 4 mm.

Diese Parameter haben eine hohe Voraussagekraft für das Eintreten von weiteren parodontalen Gewebs- und letztlich Zahnverlusten. So konnte beispielsweise in einer Beobachtung von 565 Probanden im Zeitraum von 1969 bis 1995 gezeigt werden, dass das Verlustrisiko für Zähne, an denen bei Kontrolluntersuchungen regelmäßig eine Sondierungsblutung (BOP positiv) festgestellt wurde, um den Faktor 46 erhöht war [27]. Stellen mit persistierenden Sondierungstiefen von ? 4 mm weisen ein erhöhtes Risiko für eine weitere Krankheitsprogression und einen möglichen Zahnverlust auf [28]. Die Wahrscheinlichkeit eines Zahnverlustes (Odds Ratio = OR) steigt bei Zähnen mit residualer Sondierungstiefe (ST) von 5 mm gegenüber solchen mit ST ? 3 mm laut einer retrospektiven Untersuchung an 172 Probanden über durchschnittlich 11 Jahre (3–27 Jahre) um den Faktor 7,7 (OR = 11 bei Zähnen mit ST ? 6 mm bzw. OR = 64 bei Zähnen mit ST ? 7 mm) [29]. Eine ausreichende Reduktion der Sondierungstiefen wird bei rein mechanischer Therapie ohne adjuvante Antibiose unabhängig von der gewählten Methodik (Handoder Ultraschallinstrumentierung, FMD oder quadrantenweises Vorgehen) bei etwa 35 % der ursprünglich erkrankten Stellen verfehlt [30].

Als mögliche Faktoren, die die Effektivität der nicht chirurgischen Therapie limitieren, sind neben sehr hohen Sondierungswerten vor Therapie anatomische Besonderheiten wie etwa Konkavitäten der Wurzeloberflächen, Schmelzperlen oder Furkationen und eine reduzierte Heilungsfähigkeit des Gewebes infolge einer Beeinträchtigung der Wirtsreaktion zu nennen [31].

Wenn durch die nicht chirurgische antiinfektiöse Therapie keine ausreichende Reduktion der parodontalen Entzündung erreicht werden konnte, steht eine Reihe weiterer therapeutischer Optionen zur Verfügung, unter anderem die Re-Instrumentierung noch krankheitsaktiver Stellen im geschlossenen Vorgehen, der adjuvante Einsatz von lokalen oder systemischen Antibiotika, die Einbeziehung der photodynamischen Therapie oder unterschiedliche resektiv oder regenerativ ausgerichtete chirurgische Verfahren.

Während die Anwendung lokaler Antibiotika bei einzelnen krankheitsaktiven Stellen eine gute Option darstellt [32], sollte eine umfangreiche Re-Instrumentierung unter begleitender systemischer Antibiose als routinemäßig gewählte Therapieform zu diesem Zeitpunkt zumindest kritisch hinterfragt werden. In unterschiedlichen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass die systemische Antibiose eine höhere Effektivität zur Reduktion der Sondierungstiefen hat, wenn sie zur Unterstützung des subgingivalen Débridements in der Ersttherapie zum Einsatz kommt, als bei einer gegebenenfalls erforderlichen Nachinstrumentierung [33, 34]. So geben Griffiths und Mitarbeiter als Ergebnis einer Untersuchung an 41 Patienten mit aggressiver Parodontitis einen zusätzlichen, auch klinisch relevanten Behandlungseffekt von 0,9 mm Reduktion der Sondierungstiefe an [34]. Das Fazit aus diesen Beobachtungen sollte also lauten, dass bei einer aufgrund der Schwere des Ausgangsbefundes in Betracht zu ziehenden unterstützenden Antibiose diese frühzeitig erfolgen sollte und nicht erst nach einem (partiellen) Misserfolg der nicht chirurgischen Therapie.

Liegen zu Beginn der Behandlung Stellen mit sehr hohen Sondierungstiefen vor, ist eine ausreichende Ausheilung durch nicht chirurgische Therapie allein nicht zu erwarten, auch wenn eine indikationsgerechte adjuvante Antibiose erfolgte. In diesem Fall sind ergänzende parodontalchirurgische Eingriffe das Mittel der Wahl. Als kritische Sondierungstiefe, ab der eine ergänzende chirurgische Therapie einen zusätzlichen Gewinn an klinischem Attachment bringen kann, wird häufig ein Wert von 5,5 mm genannt [35]. Zu diskutieren bleibt die Frage, wann der günstigste Zeitpunkt für die Einleitung der chirurgischen Therapie ist. Frühere Untersuchungen aus den 1980er-Jahren gingen davon aus, dass die Heilung etwa drei Monate nach subgingivalem Scaling und Root Planing so weit abgeschlossen ist, dass nicht mit weiterem Attachmentgewinn zu rechnen ist [36-40].

Dem tragen die Richtlinien für die Behandlung gesetzlich Versicherter in Deutschland nach wie vor Rechnung, indem das Einreichen eines Ergänzungsantrages für die chirurgische Therapie innerhalb von drei Monaten nach Abschluss der geschlossenen Behandlung verlangt wird. In neueren Untersuchungen hingegen konnten auch über einen Zeitraum von 12 bis 18 Monaten ein weiterer Attachmentgewinn und eine radiologisch nachweisbare Auffüllung von vertikalen Knochendefekten gezeigt werden [41]. Es ist zu vermuten, dass die Heilungskapazität des Parodontiums nach sorgfältiger nicht chirurgischer Therapie unter Umständen unterschätzt wurde. Diese Annahme wird durch die Ergebnisse einer Studie gestützt, in der die Reduktion der Sondierungstiefe bei Patienten mit intraossären Defekten nach jeweils minimalinvasiver nicht chirurgischer oder chirurgischer Therapie verglichen und nur ein geringfügiger, statistisch nicht signifikanter Vorteil für die chirurgische Herangehensweise (3,51 mm bzw. 3,13 mm) ermittelt wurde [42]. Als Konsequenz dieser Ergebnisse kann außer bei Furkationsdefekten, die eine Tendenz zum rascheren Fortschreiten der parodontalen Destruktion aufweisen, erwogen werden, die Indikation für eine chirurgische Intervention erst nach einer Heilungsphase von mindestens sechs Monaten zu stellen [43].

Erhaltungsphase – Unterstützende Parodontitistherapie

Eine einmalige systematische Parodontitistherapie führt bei erfolgreichem Verlauf zur Ausheilung der Entzündung, ist aber keinesfalls ausreichend, um dauerhaft weitere Gewebsverluste zu vermeiden.

In der Erhaltungsphase (Unterstützende Parodontitistherapie – UPT) muss durch regelmäßiges Débridement zur Entfernung bzw. Zerstörung des supra- und subgingivalen Biofilmes sichergestellt werden, dass Menge und bakterielle Zusammensetzung des Biofilmes ständig unter dem für jeden Patienten individuellen Niveau bleiben, ab dem eine erneute Entzündungsreaktion eintritt. Die Notwendigkeit einer funktionierenden Erhaltungstherapie ist in einer Vielzahl von Untersuchungen immer wieder bestätigt worden (zur aktuellen Übersicht siehe den Review von Armitage & Xenoudi, 2016 [44]). So konnte beispielsweise in einer kürzlich erschienenen Veröffentlichung ein direkter Zusammenhang zwischen der Dauer der Unterbrechung der Erhaltungstherapie und der Inzidenz von Stellen mit Sondierungstiefen über 6 mm und des Zahnverlustes aus parodontalen Gründen belegt werden [45]. Auch das Auftreten von Wurzelkaries ist bei unregelmäßigem Recall erhöht [46]. Für eine effektive UPT muss die Recall-Frequenz für jeden Patienten immer wieder neu individuell bestimmt werden, um eine Unter- oder gegebenenfalls auch Überversorgung zu vermeiden [47].

Zur Festlegung des individuellen Risikoprofils (und des daraus resultierenden optimalen Recall-Intervalls) haben sich folgende Parameter als aussagekräftig erwiesen: der prozentuale Anteil der Stellen mit Sondierungsblutung (BOP+), die Anzahl der Stellen mit einer Sondierungstiefe ab 5 mm, die Zahl der schon verlorenen Zähne, der radiologisch darstellbare Knochenabbau in Relation zum Lebensalter, die Rauchanamnese und das Vorliegen systemischer und genetischer Risikofaktoren [28]. Die Berechnung der Recall-Intervalle auf der Grundlage dieser Parameter ist eine wichtige Hilfestellung für ein korrektes Timing der Erhaltungstherapie und darüber hinaus nützlich, um den Patienten über sein Erkrankungsrisiko zu informieren und zu einer zuverlässigen Teilnahme an der UPT zu motivieren (Abb. 4). Voraussetzung ist natürlich die regelmäßige Reevaluation im Rahmen der UPT, um über eine ständig aktuelle Datenbasis zu verfügen (zur Übersicht über die Bestandteile der UPT siehe Tabelle 1).

  • Abb. 4: Parameter zur Ermittlung des Risikoprofils anhand eines Beispiels.
  • Tabelle 1: Bestandteile der „Unterstützenden Parodontitistherapie“ – UPT.
  • Abb. 4: Parameter zur Ermittlung des Risikoprofils anhand eines Beispiels.
  • Tabelle 1: Bestandteile der „Unterstützenden Parodontitistherapie“ – UPT.

Einbindung der Parodontitistherapie in ein synoptisches Behandlungskonzept

Bei vielen Patienten mit parodontalem Betreuungsbedarf liegen gleichzeitig weitere pathologische Befunde vor. Ziel eines synoptischen Behandlungskonzeptes sollte es sein, alle oralen Befunde zusammen mit der allgemeinen (medizinischen) und speziellen (zahnmedizinischen) Anamnese in den Blick zu nehmen und daraus eine umfassende Diagnose zu entwickeln. Auf der Basis dieser Diagnose und der Patientenwünsche wird ein Behandlungsplan erarbeitet, der biologische Prinzipien und die verfügbare wissenschaftliche Evidenz für die einzelnen Interventionen berücksichtigt. So soll eine schematische Einteilung in „Parodontitis“-, „Prothetik“-, „Implantat“-Patienten vermieden werden, bei der letztlich die Gefahr besteht, einzelne Befunde und Diagnosen zu übersehen und den Bedürfnissen des einzelnen Patienten nicht gerecht zu werden.

Schnittstellen zwischen der systematischen parodontologischen Therapie und anderen zahnmedizinischen Fachbereichen bestehen in verschiedenen Stadien des eingangs erwähnten Ablaufplanes (siehe Abb. 1). So ist es unabdingbar, vor Beginn der Parodontitistherapie akute Schmerzzustände zu behandeln und während der Hygienephase durch begleitende konservierende und/oder chirurgische Maßnahmen Retentionsnischen für bakteriellen Biofilm zu eliminieren, etwa durch Versorgung ausgedehnter kariöser Defekte oder durch Extraktion nicht erhaltungsfähiger Zähne. Unter Umständen müssen nicht hygienefähige Restaurationen modifiziert oder durch Behandlungsprovisorien ersetzt werden.

Definitive Restaurationen sollten erst nach Abschluss und Abheilung der parodontalen Eingriffe begonnen werden. Nach subgingivalem Scaling und Root Planing ist nach etwa drei Monaten mit einem stabilen Gingivaverlauf zu rechnen, bis zu diesem Zeitpunkt können in Abhängigkeit von der ursprünglichen Sondierungstiefe Rezessionen von 1–2 mm auftreten [38]. Das Ausmaß von Rezessionen nach parodontalchirurgischen Eingriffen ist im Wesentlichen von der Art des Eingriffes abhängig (resektiv oder regenerativ), als Wartezeit vor definitiver restaurativer Versorgung wird ein Zeitraum von sechs bis acht Wochen bei dickem Gingivatyp und ästhetisch unkritischer Lokalisation bis hin zu fünf bis sechs Monaten bei dünner Gingiva und ästhetisch anspruchsvollen Situationen angegeben [48].

Der Zusammenhang zwischen parodontalen und periimplantären Infektionen ist durch eine Vielzahl von Untersuchungen belegt (zur aktuellen Übersicht siehe die systematischen Reviews und Metaanalysen von Sgolastra et al. (2015) sowie Stacchi et al. (2016) [49, 50]). Daher ist die Behandlung und Ausheilung parodontaler Entzündungen vor Beginn einer implantologischen Therapie unverzichtbar.

Auch bei sehr umfangreichen, sich unter Umständen über mehrere Monate erstreckenden zahnmedizinischen Interventionen sollte ein synoptisches Behandlungskonzept stets auf der Grundlage eines präventiv und parodontologisch orientierten Ansatzes beruhen. Die regelmäßige, das individuelle Risiko des Patienten berücksichtigende Betreuung in der UPT oder im individuellen Mundgesundheits-Coaching (IMC) gibt sozusagen den „Grundrhythmus“ vor, der ungeachtet weiterer notwendiger Behandlungen eingehalten werden soll.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Peter Hahner - Prof. Dr. Georg Gaßmann

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Peter Hahner , Prof. Dr. Georg Gaßmann


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