Prävention periimplantärer Entzündungen

Herr Prof. Dr. Ziebolz, Sie haben verschiedene Strategien zur Prävention von periimplantären Entzündungen untersucht. Im 11. Workshop der European Federation of Periodontology (EFP) im November 2014 wurde die Notwendigkeit zur Durchführung von Studien, die sich mit der Primärprävention von periimplantärer Mukositis befassen, angemahnt. Ist Ihre Studie nun ein Beitrag, um diese Lücke zu schließen?

Ich denke, dass unsere Studie einen Beitrag leistet, der Forderung des EFP-Workshops nachzukommen. In der Vergangenheit hat man sich primär mit der Behandlung von Periimplantitis beschäftigt, also mit relativ weit fortgeschrittenen Schädigungen des implantatumgebenden Gewebes. Dieser Umstand erschien uns in der Entwicklung und Vorbereitung unserer Studie einfach nicht mehr zeitgemäß, denn es bedeutet, dass wir in vielen Fällen den periimplantären Erkrankungen hinterherlaufen. Auch aus unserer Sicht war und ist es weiterhin zwingend erforderlich, anzufangen, vermehrt über die zielgerichtete und frühzeitige Prävention periimplantärer Erkrankungen nachzudenken. Unser Ansatz bestand darin, zu überprüfen, wie konsequente zahnärztliche Prävention einen positiven Beitrag dazu leisten kann, dass es gar nicht oder verzögert bzw. nur in wenigen Fällen zu einer Mukositis kommt. Dabei bleibt anzumerken, dass die EFP sich vornehmlich Studien nach höchstem wissenschaftlichem Anspruch wünscht, also randomisiert-kontrollierte klinische Studien. Wir gingen hierbei einen Mittelweg – einerseits erfüllen wir den Anspruch einer randomisierten Studie, andererseits wollten wir unsere Untersuchung gerne praxisbasiert mit ausgebildeten Dentalhygienikerinnen durchführen, somit nicht unter streng kontrollierten bzw. reglementierten Bedingungen.

Können Sie uns bitte den Ablauf Ihrer Untersuchung erläutern?

Bei der durchgeführten Untersuchung handelt es sich um eine Multicenterstudie mit Dentalhygienikerinnen, die im Zahnmedizinischen Fortbildungszentrum Stuttgart (ZFZ) unter Leitung von Prof. Dr. Einwag ausgebildet wurden und an die Deutsche Gesellschaft für Dentalhygieniker/-innen – die DGDH unter Vorsitz von Frau Sylvia Fresmann – angebunden waren. Über grundsätzlich interessierte Dentalhygienikerinnen haben wir verschiedene Praxen angesprochen. Wir wollten zwei Interventionen miteinander vergleichen: die Anwendung der (Ultra-)Schall- und der Pulverstrahltechnik sowie im Weiteren diese Techniken in Kombination mit einer zusätzlichen Chlorhexidin-Applikation. Auf unsere Anfrage hin konnten wir die dafür notwendigen Materialen von der Industrie bekommen – anders wäre die Untersuchung nicht durchführbar gewesen, da uns keine finanziellen Mittel für die Studie zur Verfügung standen.

Bei einem Studientreffen in Stuttgart wurden die teilnehmenden Praxen vorab in die geplanten Untersuchungen eingeführt und sowohl für den Untersuchungs- als auch für den Therapieablauf kalibriert: u.a. für den Ablauf und die Durchführung der Instrumentierung. Wir haben versucht, an dieser Stelle bewusst einen hohen Standard einzuhalten. 20 Praxen haben initial zum Studienstart mitgemacht, jedoch konnten nicht alle die geplante zu behandelnde Patientenzahl in der festgesetzten Beobachtungszeit rekrutieren bzw. behandeln. In die Auswertung konnten letztendlich 62 Patienten mit 101 Implantaten aus 7 Praxen nach einem Jahr Beobachtungszeit einbezogen werden.

Weshalb haben Sie den Vergleich zwischen den Präventionsstrategien basierend auf einer Reinigung mit Implantatkürette und Schallscaler (Gruppe A) und Implanatkürette und Pulverstrahl sowie mit zusätzlicher CHX-Applikation (Gruppe C/D) gewählt?

Wir haben diese Strategien gewählt, weil die Reinigung mit Handinstrumenten, Schallscalern und Pulverstrahlinstrumenten die klassischen Interventionen in der Prävention parodontaler Erkrankungen sind. Da lag es nahe, zunächst diese Vorgehensweise auf Implantate, selbstverständlich mit entsprechenden Spezialküretten und -ansätzen, zu übertragen. Von der Chlorhexidin-Applikation haben wir uns in der Tat einen zusätzlichen Nutzen versprochen; aus der Literatur und persönlichen Erfahrung heraus erschien ein Versuch zum Zeitpunkt der Studienplanung sinnvoll. Eine in der Durchführung so unspektakuläre Maßnahme hätte eventuell einen positiven Effekt haben können.

Zu welchen Ergebnissen kamen Sie in Ihrer Studie?

Wir stellten fest, dass wir nach einem Jahr konsequenter Implantatnachsorge und unabhängig von der angewendeten Technik nahezu keine Mukositisfälle hatten; nur 8% der eingeschlossenen Implantate sowie der gesamten Kohorte wiesen eine Blutung auf Sondierung, also BOP positiv, auf. Es ist also festzuhalten, dass durch die regelmäßige Teilnahme der Patienten an der Präventionsmaßnahme die Anzahl an Mukositisfällen in allen Gruppen verhältnismäßig gering war – eine komplette „Entzündungsfreiheit“ war erwartungsgemäß nicht zu erreichen; hier drängt sich die Parallele zur parodontalen Nachsorge auf. Somit lässt sich das Ergebnis aus unserer Sicht als sehr gut bewerten.

Haben Sie diese Ergebnisse überrascht?

Ich muss ganz ehrlich sagen: Ich bin nicht wirklich überrascht! Denn ich bin davon überzeugt, dass es weniger von der angewendeten Technik abhängt, sondern vielmehr von der Regelmäßigkeit, mit der sich Patienten der Nachsorge unterziehen. Das zeigt sich auch in den Ergebnissen: Demnach ist es scheinbar nicht relevant, mit welchen Hilfsmitteln man den Biofilm mechanisch und professionell entfernt – gleich, ob (Ultra-)Schall oder Pulverstrahl, vielleicht würden sogar Handinstrumente alleine reichen – die Hauptsache ist, man reinigt gründlich und regelmäßig. Auf diese Weise kann man periimplantäre Entzündung in einer Vielzahl der Fälle auf einem niedrigen Niveau halten. Das heißt aber auch, dass in Einzelfällen trotz intensiver Präventionsbemühungen Blutungen am Implantat auftreten können. Ob es sich dann wirklich um einen entzündlichen Prozess im periimplantären Weichgewebe handelt oder ob es blutete, weil sondiert wurde, bleibt jedoch spekulativ. Wichtig scheint jedoch die Erkenntnis,dass Blutung am Implantat auch durch konsequente Nachsorge nicht vollständig vermeidbar ist. Was man aber sagen kann: Durch eine regelmäßige Teilnahme an professionell durchgeführten präventiven Maßnahmen sind die entzündlichen periimplantären Erkrankungen – egal mit welchen Mitteln man arbeitet – zu kontrollieren.

Das würde dann ja heißen, dass eine solche regelmäßige Implantatnachsorge bei allen Implantatpatienten stattfinden sollte?

Ja, grundsätzlich ist die Durchführung einer regelmäßigen Implantatnachsorge bei allen Implantatpatienten zu empfehlen. Inwieweit eine solche regelmäßige Nachsorge bereits in der täglichen zahnärztlichen Praxis üblich ist, kann ich nicht einschätzen. Aufgrund der vielen Fälle von Periimplantitis, die ich sehe, gehe ich aber davon aus, dass eine zielorientierte und individualisierte Implantatnachsorge derzeit noch keine selbstverständliche, regelmäßige Maßnahme für die Gesunderhaltung der implantatumgebenden Strukturen darstellt. Dabei nimmt genau dies einen wichtigen und möglicherweise entscheidenden Stellenwert ein. Der entscheidende Punkt ist, dass Patienten darüber aufgeklärt werden sollten, dass grundsätzlich das Risiko für das Entstehen einer periimplantären Erkrankung besteht und dass es notwendig ist, die Implantate durch eine regelmäßige Teilnahme an der Implantatnachsorge gesund zu erhalten. Der aktuelle wissenschaftliche Stand besagt, dass mindestens 2-mal im Jahr eine professionelle Implantatnachsorge erfolgen sollte. Die Patienten müssen also wissen, dass sie zum einen durch eine optimale persönliche (häusliche) Mundhygiene selbst etwas tun können und zum anderen aber die professionelle präventive Betreuung von wesentlichem Nutzen ist. Entsprechend ist es erforderlich, dass auch die Zahnarztpraxen die notwendigen Präventionsmaßnahmen anbieten und von gut geschultem Personal durchführen lassen.

Reichen zweimal pro Jahr oder wäre ein dreimonatiges Prophylaxe-Intervall – wie in Ihrer Studie – besser?

Die Fragestellung ist bis heute noch nicht eindeutig bzw. abschließend geklärt. Aber auf Basis der aktuellen Datenlage scheint eine halbjährliche professionelle Betreuung, d.h. 2-mal jährlich, ausreichend für einen Großteil der Patienten zu sein. Risikopatienten mit parodontaler Vorerkrankung, Diabetes mellitus oder Raucher sollten jedoch öfter, bis zu 3- oder 4-mal im Jahr, zur Prävention kommen.

Wäre es möglich, dass die alleinige Anwendung von Schallscalern oder Pulverstrahl bereits für eine Reinigung ausreichen?

Das ist sicherlich denkbar und abhängig von der vorliegenden klinischen Situation. Wir haben diesen Punkt nicht untersucht und insgesamt gibt es nach meinen Erkenntnissen hierzu bisher keine eindeutigen wissenschaftlich fundierten Daten. Wir sind davon ausgegangen, dass die Kombinationsanwendung von speziellen Handinstrumenten und den o.g. Techniken heute das übliche und empfehlenswerte Vorgehen ist. Dabei ist zu berücksichtigen, dass mit der Kürette und den Schallscalern auch „härtere“ Auflagerungen an der Suprakonstruktion und/oder der Implantatoberfläche entfernt werden können als mit den zur Verfügung stehenden Pulvern, und deshalb wird diese in der Regel eher als eine ergänzende Methode gewählt. Ultraschall oder Kürette könnte man auch alleine anwenden und als gleichwertig einordnen, dagegen sind die Pulversysteme nur im Rahmen eines zielgerichteten Biofilmmanagments auch alleine einsetzbar.

Könnten Weichgewebsschädigungen durch häufige Prophylaxesitzungen auftreten? Muss hier noch geforscht werden?

Untersuchungen wären aus meiner Sicht sicherlich sinnvoll. Das Gewebe um das Implantat ist im Wesentlichen ein Narbengewebe. Es unterscheidet sich im Verlauf und in der Anordnung der Fasern in der Anheftung zum normalen Zahnhalteapparat; es ist somit wesentlich empfindlicher. Darüber hinaus ist von Bedeutung, ob ausreichend anheftende, also keratinisierte Gingiva vorhanden ist. Denkbar – mir aber nicht bekannt – ist, dass eine sehr intensive Reinigung auch Nachteile haben könnte: So könnten beispielsweise vermehrt Rezessionen entstehen, z.B. wenn man das Gewebe sehr stark mit Ultraschall oder Pulverstrahl bearbeitet. Bei richtiger Anwendung erscheint das Pulverstrahlen dabei ein schonenderer Ansatz zu sein.

Wie sieht es mit den Implantatoberflächen aus?

Wenn spezielle Implantatinstrumente bzw. -ansätze angewendet werden, wie Implantatküretten aus Karbon oder Titan und Kunststoffspitzen für die Ultraschallgeräte, ist nicht davon auszugehen, dass man eine Oberflächenverletzung an den Implantaten oder an den Suprakonstruktionen bewirkt; vorausgesetzt, man wendet die Techniken richtig an. Aus meiner Sicht ist es das Weichgewebe, welches am exponiertesten für mögliche Schäden ist.

Welche weiteren Studien halten Sie für wichtig?

Aus meiner Sicht bedarf es noch weiterer Untersuchungen mit längeren Beobachtungszeiten bei Anwendung verschiedener Techniken unter kontrollierten Bedingungen, sowohl in Kombination als auch vielleicht mit Monotherapien. Entscheidend ist, die Studien prospektiv über einen Beobachtungszeitraum von 3 bis 5 Jahren anzulegen, damit man zu Aussagen hinsichtlich der Prävention einer Periimplantitis kommt. Auch sollte die Anzahl der Probanden wesentlich höher liegen. Dabei wären sowohl praxisbasierte als auch klinische randomisierte Studien nach höchstwissenschaftlichen Standards sinnvoll. Denn insgesamt gibt es noch viel zu wenige Daten und somit noch viel zu tun!

Ihr Fazit?

Ganz entscheidend ist, den Patienten darüber aufzuklären, dass ein Implantat empfänglicher für Entzündungen ist als der natürliche Zahn und es deshalb umso stärker der persönlichen häuslichen wie der professionellen Betreuung bedarf – daher ist eine regelmäßige Nachsorge dringend erforderlich und notwendig. Zusätzlich halte ich es für sinnvoll, dass ein adäquates Risikomanagement erfolgt, d.h. bei Rauchern oder Patienten, die eine parodontale Vorerkrankung haben, frühzeitig versucht wird, die bekannten Risikofaktoren zu dezimieren bzw. zu kontrollieren: Somit ist eine parodontale Erkrankung vor Implantatinsertion zu behandeln, der Patient dann nachfolgend engmaschiger in der Nachsorge zu betreuen. Dabei ist es wichtig, den Patienten frühzeitig über individuelle Risiken für das Entstehen und die Progression einer periimplantären Erkrankung aufzuklären. Wenn es uns gelingt, Risikofaktoren frühzeitig zu erkennen und von Anfang an in der Implantatplanung mit zu berücksichtigen bzw. zu beseitigen sowie den Patienten langfristig professionell präventiv zu betreuen, dann wird es meiner Überzeugung nach möglich sein, die periimplantären Erkrankungen in einem gewissen Maße zu kontrollieren und das Entstehen einer Periimplantitis weitestgehend vermeiden zu können. Dies wird uns sicherlich nicht in allen Fällen gelingen, aber die Anzahl und die Schwere der Periimplantitis-Erkrankungen werden in einem „überschaubaren“ Ausmaß bleiben. Mit dem Vorliegen einer Mukositis oder Blutungen am Implantat hingegen müssen wir wohl in einem gewissen Rahmen leben.

Die Studie: „Vergleich verschiedener Präventionsstrategien in der unterstützenden Implantattherapie zur
Prävention periimplantärer Entzündung“

Die Studie startete mit 105 Patienten (167 Implantate). Direkt nach Eingliederung der Prothetik wurden die Probanden zufällig einer von 4 Gruppen zugewiesen. Gruppe A: Implantatkürette und Schallscaler; Gruppe B: Implantatkürette und Air-flow (Gycin); Gruppe C: Implantatkürette und Schallscaler + CHX-Applikation; Gruppe D: Implantatkürette und Air-flow (Gycin) + CHX-Applikation. Alle 3 Monate wurde bei den Patienten eine Nachsorge nach der Strategie der zugelosten Gruppe durchgeführt. Die Patienten wurden in einer standardisierten häuslichen Mundhygiene unterwiesen. Erhebung der Parameter direkt nach implantatprothetischer Versorgung (Baseline) und nach einem Jahr Beobachtungzeit (t1).

Studienergebnisse: 62 Patienten (101 Implantate) wurden in die Auswertung eingeschlossen. Innerhalb der Gruppen A, C und D waren implantatbezogen für Sondierungstiefe (ST), Bleeding on Probing (BOP) und mukogingivale Rezessionen (MR) keine signifikanten Unterschiede zwischen der Baseline und dem Endpunkt der Beobachtung nach einem Jahr (t1) festzustellen (p > 0,05). In Gruppe B zeigte sich nur bei ST ein signifikanter Unterschied (p = 0,022) zwischen Baseline (1,77 ± 1,58 mm) und t1 (2,31 ± 1,54 mm). Ein Gruppeneffekt konnte für keinen Parameter festgestellt werden (p > 0,05). In allen vier Gruppen konnte ein vergleichbarer Befund von BOP positiv nach 12 Monaten detektiert werden (A = 5,9%, B = 13,3%, C = 6,3%, D = 7,1%; p > 0,05). Insgesamt war bei 8% der Implantate und Patienten eine Mukositis festzustellen, d.h. BOP positiv.

Ziebolz D, Klipp S, Schmalz G, Schmickler J, Rinke S, Kottmann T, Fresmann S, Einwag J: Comparison of different maintenance strategies within supportive implant therapy for prevention of peri-implant inflammation during the first year after implant restoration. A randomized, dental hygiene practice-based multicenter study. Am J Dent 30 (4), 190–196 (2017).

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