Parodontologie


Nicht parodontal bedingte Halitosis-Ursachen

Abb. 1: Paratonsillarabszess.
Abb. 1: Paratonsillarabszess.

Halitosis ist ein häufig tabuisiertes, unerwünschtes und offensives Körpersymptom. Der als unangenehm empfundene Geruch ist in der Regel auf Stoffwechselprodukte fakultativ anaerober Bakterien zurückzuführen. Sauerstoffarme Areale des oropharyngealen Traktes bieten offenbar günstige Vermehrungsbedingungen. Zelltrümmer und Nahrungsreste werden dort verstoffwechselt. Dabei werden flüchtige Schwefelverbindungen abgesondert, die den charakteristischen Geruch dominieren. Es gilt als anerkannt, dass die Mehrzahl der Ursachen in der Mundhöhle selbst und hier besonders im Parodontalbereich und auf der Zunge zu suchen sind.

Unterschiedliche spezifische Erkrankungen des Hals-Nasen-Ohren-Gebietes gehen charakteristischerweise mit intensivem Mundgeruch einher, dessen Ursache auch in benachbarten Regionen zu suchen sein kann: in der Nase mit dem angeschlossenen Nebenhöhlensystem, im Nasenrachen, im Hypopharynx oder Larynx. Überwiegend kommen aber Ursachen im Pharynx in Frage.

Ursachen für Halitosis im Pharynx und Larynx

Die Gaumentonsillen und die Zungengrundtonsille sind die wichtigsten Strukturen in der Mundhöhle, die mit Halitosis assoziiert sind. Als variabel strukturierte Anteile des Waldeyer’schen Rachenringes treten unterschiedliche Krankheiten auf. So bietet die typische Struktur einer buchtenreichen, teilweise zerklüfteten Oberfläche mit Krypten und Taschen günstige Voraussetzungen für lokale, bakteriell bedingte Entzündungen. Bei akuter

  • Abb. 2: Chronische Tonsillitis.

  • Abb. 2: Chronische Tonsillitis.
Tonsillitis mit spezifischer bakterieller Besiedelung oder auch Abszedierungen entsteht ein besonders starker Mundgeruch (Abb. 1). Nach Abheilung geht dieses Symptom aber wieder zurück oder verschwindet auch vollständig. Bei chronischer Tonsillitis ist das Problem Halitosis viel größer. In tiefen Krypten der Mandeloberfläche finden sich Zelldetritus und Sekrete, die eine hohe Konzentration fakultativ anaerober Bakterien beinhalten (Abb. 2). Beim Kauen, Sprechen und Gähnen werden die Krypten teilweise ausgepresst und geruchstragende Bestandteile der Bakterien freigesetzt. Zuweilen entleeren sich auch verdichtete Detrituspfröpfe, sog. Tonsillolithen, die einen stark unangenehmen Geruch bilden. Es hat sich gezeigt, dass die lokale Anwendung von Schleimhautdesinfizienzen im Mund das Problem meist nur vorübergehend verringert. Wirksamer ist eine regelmäßige Schleimhautanfeuchtung. Frustran verlaufende Behandlungen mit Persistenz des Problems können nur durch eine Tonsillektomie beherrscht werden. Bei den seltener problematischen Manifestationen im Zungengrund kann eine laserchirurgische Abtragung helfen. Bei Kindern tritt Mundgeruch bei Tonsillenhyperplasien auf. Die dadurch bedingte Mundatmung verändert das Schleimhautmilieu, was wiederum eine Bakterienanheftung begünstigt. Eine ohnehin wegen anderer klinischer Zusammenhänge angezeigte chirurgische Therapie hilft somit auch, das Halitosis-Problem zu lösen.

Seltenere Ursachen sind in die Schleimhaut und bevorzugt in die lymphatischen Gewebestrukturen eingespießte spitze Fremdkörper
  • Abb. 3a: Zungenrandkarzinom links.

  • Abb. 3a: Zungenrandkarzinom links.
(Knochensplitter, kleine Gräten). Bleiben sie unbemerkt, bilden sich umschriebene Entzündungsareale, an denen sich kritische Bakterien ansiedeln. Ein auffälliger Mundgeruch ist die Folge.

Die zweite wichtige Struktur in der Mundhöhle, die der HNO-Arzt bei seiner Untersuchung ebenfalls stets begutachtet, ist die Zunge. Insbesondere die Papillen und die typischen Furchungen begünstigen die Bildung eines Biofilms aus zellulären und bakteriellen Bestandteilen und dadurch die Entstehung von Mundgeruch. Der HNO-Arzt muss mögliche pathologische Veränderungen des Zungenepithels von ungefährlichen Varianten abgrenzen. Charakteristischerweise haften anaerobe Keime an präkanzerösen und kanzerösen Läsionen des Zungenepithels oder Mundbodens (Abb. 3a u. b). Der durch hohe Zellmitoseraten und Akanthosen bedingte Zelldetritus bietet einen idealen Nährboden dafür.
  • Abb. 3b: Mundbodenkarzinom.

  • Abb. 3b: Mundbodenkarzinom.
Leider werden zuweilen die versteckt liegenden Epithelveränderungen häufig erst spät erkannt. Auffälliger Mundgeruch kann hier ein wichtiges Frühsymptom sein.

Auf der Zunge können sich ebenso die charakteristischen weißen Soorbeläge bilden, die meist einen eher süßlich anmutenden Geruch erzeugen. Sie kommen typischerweise bei Patienten mit Immunsuppression vor. HIV-Infizierte sind hiervon oft betroffen und bilden dabei am seitlichen Zungenrand ein typisches Schleimhautbild, welches als Haarleukoplakie bezeichnet wird. Die besondere wellenartige Struktur begünstigt auch die anaerobe Bakterienbesiedelung, die wiederum Halitosis verursacht (Abb. 4).
  • Abb. 4: Haarleukoplakie mit Candida.

  • Abb. 4: Haarleukoplakie mit Candida.
Intensive Antibiotikagaben und Chemotherapien begünstigen ebenfalls die Biofilmbildungen an der Zungenoberfläche.

Hypopharynx- und Larynxkarzinome weisen die gleichen Besonderheiten auf, wie sie für die Zungentumoren genannt wurden (Abb. 5a u. b). Ausgeprägte Halitosis kann bereits in sehr frühen Stadien dieser Erkrankungen und somit als Frühsymptom auftreten. Verantwortlich dafür ist eine bakterielle Sekundärbesiedelung der durch die Tumornekrose gebildeten Epithelläsionen. Dieses Frühzeichen ist beachtenswert, da andere klinische Zeichen,
  • Abb. 5a: Stimmlippenkarzinom links.

  • Abb. 5a: Stimmlippenkarzinom links.
wie Schluckschmerz oder Halslymphknotenschwellungen, erst viel später für den Kranken deutlich werden können. Chronische Kehlkopfentzündung ist neben den tumorösen Veränderungen eine andere extraorale Quelle der Halitosis. Insbesondere chronisch hyperplastische Formen mit pseudomembranösen Bildungen und atrophe Laryngitiden sind zu nennen; die Intensität der dadurch verursachten Halitosis ist aber eher gering.

Eine weitere extraorale Ursache kann ein Hypopharynxdivertikel sein, welches auch als Zenker’sches Divertikel bekannt ist.
  • Abb. 5b: Hypopharynxkarzinom links.

  • Abb. 5b: Hypopharynxkarzinom links.
Der Zerfall der Nahrung im Divertikel verursacht zusammen mit typischer Regurgitationsneigung und Schluckbeschwerden einen eher säuerlichen bis fauligen Geruch, der sich deutlich vom typischen oralen Mundgeruch unterscheidet. Die Verdachtsdiagnose kann durch eine Kontrastmitteluntersuchung bestätigt werden.

Erkrankungen der Nase sowie der Nasennebenhöhlen und Halitosis

Die am häufigsten vorkommenden extraoralen Ursachen sind Erkrankungen der Nase und der Nasennebenhöhlen. Dabei kann der Geruch auch aus der Nase austreten. Die Quellen sind bakteriell besiedelte Sekreteintrocknungen in der Nase, wie sie bei der atrophischen chronischen Rhinosinusitis sowie bei Defekten nach Operationen oder Bestrahlungen vorkommen. Es hat sich erwiesen, dass bei einer Störung der physiologischen Nasenatmung aufgrund von anatomischen Engstellen wie Nasenscheidewandverkrümmungen oder Schwellkörpervergrößerungen eine Halitosis viel häufiger auftritt als bei normaler Nasenventilation. Offenbar wird durch die Mundatmung eine Austrocknung der Mundschleimhaut begünstigt, was wiederum eine verstärkte bakterielle Besiedelung auf der Zunge und den Tonsillen zu Folge hat und die schon angesprochene Biofilmbildung verstärkt. Als typisches Begleitsymptom einer Rhinosinusitis tritt entzündliches Nasensekret unterschiedlich stark auf und wird damit häufig zu einer weiteren Quelle von Halitosis. Typischerweise fließt dieses überwiegend über den Nasenrachen ab, wobei die Art des Sekretes sehr unterschiedlich sein kann. Die dabei bestehenden Bakterienarten und -konzentrationen begünstigen verständlicherweise das Auftreten der Halitosis. Das klinische Bild der chronischen Rhinosinusitiden ist uneinheitlich, ebenso die mögliche begleitende Halitosis. So erzeugt eine isolierte Sinusitis, wie sie auch dentogen bedingt vorkommen kann, ein eitrig-fötides Sekret mit entsprechendem Geruch sowohl in der Nase als auch intraoral. Bei der polypösen Rhinosinusitis sind Staphylokokken und Pseudomonaden häufig zu finden, entsprechend different sind die Geruchssensationen. Für die Halitosis sind die entzündungsbedingten Sekrete besonders wirksam, wie Eintrocknungen und zähflüssiger Mukus (Abb. 6). Chronische Rhinosinusitiden gehen auch mit Riechstörungen für den Betroffenen einher. Deshalb werden begleitende Geruchsprobleme in der Nase und in der Mundhöhle häufig selbst nicht wahrgenommen.

Die Therapie der chronischen Rhinosinusitis bedeutet auch Mitbehandlung der begleitenden Halitosis-Problematik. Konservative Behandlungsmaßnahmen mit gezielter Antibiose und Anwendung kortisonhaltiger Nasensprays werden mit einer Reinigung der Nasenhöhle durch Salzwasserspülungen kombiniert. Diese Schleimhautpflege verbessert die Keimflora und reduziert geruchsbildende Sekrete und Krusten deutlich. Bei persistierender Symptomatik und frustraner konservativer Therapie ist ein chirurgischer Eingriff mit Optimierung der Belüftungs- und Drainagewege sowie der Sanierung entzündlicher Herde angezeigt. Nach einer derartigen Therapie ist das entzündungsbedingte Halitosis-Problem jedoch nicht sofort überwunden. Durch natürlich bedingte Wundheilungsphänomene kommt es zur Bildung und Ansammlung von Biofilmen in der Nase, welche sowohl einen nasalen Geruch wie auch einen deutlichen Mundgeruch entwickeln. Dieser Umstand sollte beachtet werden, um den Betroffenen richtig beraten zu können und unnötige Behandlungen zu vermeiden. Bei Kindern sind chronische Rhinosinusitiden selten. Wird eine einseitige Symptomatik beobachtet, muss immer auch ein Fremdkörper in der Nase ausgeschlossen werden.

Xerostomie – auch ein HNO-ärztliches Problem und Ursache für Halitosis

Das Symptom Mundtrockenheit wird in der HNO-Praxis oft beklagt. Ältere Menschen sind dabei vergleichsweise sehr viel häufiger betroffen, oft mit Zungenbrennen einhergehend. Üblicherweise besteht dabei immer eine begleitende Halitosis.
Im Wesentlichen führen drei Hauptgründe zur Xerostomie:

  • unerwünschte Arzneimittelreaktionen (z.B. Medikamente mit anticholinerger Wirkung)
  • Radiatio im Kopf-Hals-Bereich (z.B. bei Malignomen)
  • B-Zell-Autoimmunerkrankungen (z.B. Morbus Sjögren, Umwandlung von Speicheldrüsengewebe)

Die Therapie bei Xerostomie und der damit verbundenen Halitosis besteht in erster Linie in der Gabe von Speichelersatzstoffen. Erfahrungsgemäß kann derzeit nur eine teilweise Verbesserung der Situation erreicht werden; viele künstliche Speichelstoffe haben die Erwartungen nicht erfüllt. Weiterhin kann eine Stimulation der Speichelsekretionsrate durch die Gabe von Pilocarpin versucht werden. Auch hier zeigen die Erfahrungen nur in wenigen Fällen eine ausreichende klinische Verbesserung. Therapeutisch notwendige Dosen können in vielen Fällen wegen der auftretenden Nebenwirkungen nicht erreicht werden. Neuere Therapieansätze zeichnen sich mit Muskarinantagonisten (Cevilemin, Evoxac®, derzeit nur in USA erhältlich) und Physiostigmin ab.

Fazit für die Praxis

Halitosis und Erkrankungen des Hals-Nasen-Ohren-Bereichs sind häufig miteinander verknüpft. Dabei kann Halitosis zuweilen auch als Früh- oder Leitsymptom von Erkrankungen bewertet werden. In einer Reihe von Fällen kann die Halitosis auch ein zusätzlicher Indikator für eine operative Therapie sein. Für die Diagnostik und Therapie der Halitosis sollten Zahnärzte und andere ärztliche Kollegen eine HNO-ärztliche Untersuchung anstreben, mindestens eine detaillierte Symptomerfassung und -bewertung vornehmen. Die Vielfalt möglicher extraoraler Ursachen macht dies erforderlich.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Oliver Kaschke

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Oliver Kaschke


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