Parodontologie


Gelungene Teamarbeit für eine erfolgreiche Parodontitistherapie

Ein wissenschaftlich anerkanntes, nützliches Therapiekonzept kann versagen, wenn die Umsetzung in der Praxis nicht gelingt. Solche Reibungsverluste können etwa durch schlechte Zusammenarbeit im Team entstehen. Wie eine gute, zielorientierte Teamarbeit für die parodontale Gesundheit des Patienten aussieht, zeigt das folgende Modell. Erstmals stellte die Autorin ihren Ansatz auf der Fortbildungsveranstaltung „Sylter Woche“ im vergangenen Jahr vor. Man könnte ihn daher auch das „Sylter Modell“ nennen.

Impliziert der Titel meines Artikels die Aussage, dass eine erfolgreiche Parodontaltherapie alleine nicht machbar ist? Weder für den Zahnarzt/die Zahnärztin, den/die Dentalhygieniker/in noch für die Patienten? Ich bin der Meinung, ja. Dennoch hört man in Anamnesegesprächen häufig heraus, dass Patienten entweder nach einer stattgefundenen Therapie alleine gelassen oder Patienten alleinig der Dentalhygienikerin überlassen werden. Andere Patienten wiederum suchten erst gar keinen Zahnarzt auf, da sie auf Mundhygieneprodukte aus der Werbung bauten. So funktioniert erfolgreiche Parodontaltherapie jedenfalls nicht. 

Der Teambegriff

Parodontaltherapie funktioniert erst dann, wenn viele Räder ineinandergreifen. Das Team muss sich parodontale Gesundheit im wahrsten Sinne erarbeiten. „Team“ ist an dieser Stelle genauer zu definieren. Wie Projektmanager Dr. Eberhard Huber schreibt [3]: „Nahezu jede Form der Zusammenarbeit wird heute mit dem Begriff Team belegt. Aber nicht überall, wo Team draufsteht, ist auch Team drin.“ Manchmal liest man eine – wohl lustig gemeinte – Interpretation von Team: toll, ein anderer macht‘s.

Viel schöner jedoch klingt eine weniger bekannte Interpretation: toller Einsatz aller Mitwirkenden. Fragt man sich selbst, welche Attribute für ein gutes Team stehen, könnte möglicherweise diese Auflistung entstehen: Rücksichtnahme, Wertschätzung, Vertrauen, Kritikfähigkeit, Integrität, gemeinsam für eine Sache einstehen, eigene und gegenseitige Stärken entwickeln und fördern. Ich denke, es ist schon schwierig genug, diese Eigenschaften für sich selbst zu konstatieren. Noch schwieriger wird es, wenn eine ganze Gruppe diese Werte leben soll.

Der Begriff „Team“ lässt eine spezifische Art der Zusammenarbeit erwarten, die je nach Ausrichtung des Teams verschieden gelagert sein kann. Demnach unterscheidet sich ein Feuerwehrtrupp mit strikter Hierarchie deutlich von einem Team mit einer dynamischen Aufgabenteilung, etwa ein Projektteam in einer großen Firma, für das sich die Aufgabenteilung dynamisch aus verschiedenen Anforderungen der jeweiligen Situationen ergibt.

Des Weiteren gibt es Übergangsformen dieser Teamstrukturen. In diesen werden Aufgabenteilungen vordefiniert, jedoch können sie in ihrem Umfang wechseln und angepasst werden [3]. Allen genannten Strukturen ist eines gemeinsam: die positive Leistungssteigerung durch die Mitwirkung eines jeden Einzelnen.

Im "Gruppetto" zum Ziel 

Um diese Mitwirkung des Einzelnen zur positiven Leistungssteigerung geht es auch in der Parodontitistherapie. Was ist nun das Spezielle an der Teamarbeit in der Parodontologie und wer nimmt daran teil?

Das Fachpersonal, Dentalhygieniker und Zahnarzt, sind immer im Paro-Team involviert. Die Arbeit der Praxisverwaltung und Rezeption darf, wenn es um die Organisation des Recalls geht, keinesfalls vergessen werden. Um das Funktionieren des Praxisalltags und um die Hygiene kümmern sich die zahnärztlichen Fachassistenten. So weit könnte man vom Praxisteam sprechen.

In manchen Fällen ist zusätzlich die Fachkompetenz eines Internisten notwendig, z.B. zur Abklärung systemischer Einflussfaktoren. Auch das Thema Raucherentwöhnung und/oder Ernährungslenkung kann eventuell durch Dritte, nämlich entsprechend geschultes Fachpersonal, in manchen Fällen besser adressiert werden.

Schlussendlich, in keinem anderen Fachbereich der Zahnheilkunde ist der Erfolg der Therapie in demselben Maße von unseren Patienten beeinflussbar wie in der Parodontologie. Das wiederum heißt, dass wir in unsere Teamstruktur auch den Parodontitispatienten selbst und manchmal sogar sein soziales Umfeld integrieren müssen.

Für diese spezielle Art der Zusammenarbeit erscheint der aus dem Bereich des Radsports stammende Begriff des „Gruppettos“ treffender als „Team“, das eher eine konstante Zusammenarbeit und Zusammensetzung suggeriert. Das Gruppetto wird durch verschiedenste Parteien gebildet, die sich zum Teil auch nur zeitweise einklinken (Abb. 1). Eine Konstante ist das erfahrene Praxisteam, das die Gruppe einschätzt und lenkt. Patient und andere Personen (Ernährungsberatung, Internisten etc.) sind in das Gruppetto zwar integriert, aber nur zeitweise anwesend. Im Idealfall erfahren wir eine positive Leistungssteigerung, wenn alle Genannten ihren Beitrag zum Funktionieren der Parodontitis- und Erhaltungstherapie leisten und das Gruppetto erfolgreich ins Ziel kommt (Abb. 2).

  • Abb. 1: Mögliche Parteien eines Gruppettos.
  • Abb. 2: Das Gruppetto mit dem erfahrenen Praxisteam als Zugpferd auf dem beschwerlichen Weg zum Ziel.
  • Abb. 1: Mögliche Parteien eines Gruppettos.
  • Abb. 2: Das Gruppetto mit dem erfahrenen Praxisteam als Zugpferd auf dem beschwerlichen Weg zum Ziel.

Die Basis des Gruppettos

Nicht immer hat man den Eindruck, dass in einer Team-/Gruppenstruktur alle an einem Strang ziehen und damit zum Ziel einer erfolgreichen Parodontitistherapie gelangen. Basis für eine gelingende Gruppetto-Arbeit sind verschiedene Faktoren, u.a. ein patientenzentriertes Arbeiten, also die Einbeziehung des Patienten auf Augenhöhe.

„Adhärenz“ wurde von der WHO im Jahr 2003 als geeigneter Begriff für die Zusammenarbeit zwischen dem Patienten und dem zahnärztlichen Fachpersonal beschrieben [11]. Bis dahin war der Begriff der „Compliance“ vorherrschend. Die Adhärenz impliziert eine Beziehung freiwilliger Zustimmung und Gegenseitigkeit, während Compliance eher auf den geforderten Gehorsam abhebt und damit eine einseitige Beziehung kennzeichnet. Die WHO beschrieb 5 Punkte [11], die für Adhärenz entscheidend sind.

Der Punkt, der für den Gedanken eines Gruppettos in der Parodontitistherapie entscheidend ist, ist die sogenannte patientenzentrierte Medizin. Sie steht für ein Arbeitsbündnis zwischen Fachpersonal und Patient, für gemeinsame Entscheidungen und Verantwortung auch seitens des Patienten als Experte für seine Krankheit. Ganz und gar nicht gemeint ist damit eine arztzentrierte Medizin, die gar von Suggestivfragen und unklaren Erläuterungen des medizinischen/zahnmedizinischen Fachpersonals geprägt ist. Auf diese Weise kann kein echtes, gegenseitiges Arbeitsbündnis entstehen.

Was bestimmt die Qualität einer Zusammenarbeit? 

Welche Faktoren – neben der Patientenzentrierung – beeinflussen den Erfolg des Arbeitens in Form eines Gruppettos? Meines Wissens gibt es hierzu aus dem zahnmedizinisch/parodontologischen Bereich keine Evidenz. Ein aufschlussreiches Pilotprojekt, das zumindest Hinweise auf solche Faktoren gibt, wurde 2017 im Journal of Dental Education beschrieben: Am Dental College of Dentistry in Tennessee wurden Studenten der Dentalhygiene und der Zahnmedizin zusammengebracht, um im Team Parodontitispatienten zu therapieren und zu betreuen. Das Ergebnis dieses interprofessionellen Praxis-Teamwork-Modells war sehr zufriedenstellend und scheint ein effektiver Ausbildungsweg zu sein [5]. Dieses Pilotprojekt zeigt einen wesentlichen Punkt, nämlich das Überwinden von stereotypem Denken einzelner Parteien durch aktiven interprofessionellen Austausch. Gegenseitiger Respekt, ein besseres Verständnis für die individuelle Verantwortung in der Patientenbehandlung und die Zusammenarbeit in der Praxis konnten so gefördert werden.

Verlässt man den rein medizinischen Bereich, um die Frage nach dem Zusammenhang zwischen Teamqualität und Behandlungs-/Umsetzungserfolg zu klären, gibt es hierzu durchaus interessante Studienergebnisse. Wenn man dieses Thema z.B. aus der Perspektive eines Projektmanagers betrachtet, der sehr häufig mit unterschiedlichen Teambesetzungen und Aufgabenstellungen umgehen muss, stellt man fest: Je erfolgreicher ein Teamprojekt in einer Firma durchgeführt wurde, desto besser war die Teamqualität; beziehungsweise je besser die Teamqualität, desto höher der Projekterfolg. Aus 17 Faktoren, die bei Projektteilnehmern bezüglich der Teamqualität via Fragebogen retrospektiv abgefragt wurden, hatten 4 das entscheidende Gewicht. Es handelte sich um die Faktoren [2]:

  • Verbindliche Regeln der Zusammenarbeit
  • Vertrauensvolle Atmosphäre
  • Das Wir-Gefühl
  • Die Unterordnung der persönlichen Ziele gegenüber den Teamzielen 

Ebenfalls aus dem Projektmanagement stammt das sogenannte Team-Performance-Modell nach Drexler und Sibbet, das die Entwicklung eines leistungsstarken Teams beschreibt [1]. Die Zusammenarbeit wird durch einen Gummiball visualisiert, der erst dann richtig in Schwung kommt, sobald er einmal geworfen wurde und den Boden als Sprungbrett nutzt. In den Wurf muss Energie (=Teambildungsprozess über 4 Phasen) investiert werden.

So muss die Zugehörigkeit des Einzelnen zum Team geklärt, gegenseitige Wertschätzung etabliert, integrierte Ziele und gemeinsame Visionen müssen entwickelt sowie Rollen und zugeteilte Ressourcen festgelegt werden. Mit der hier zielführend eingebrachten Energie fliegt der Ball nach Absprung vom Boden in die Höhe. Das Projekt gewinnt also an Momentum.

Erfolgsfaktoren für das PAR-Therapie-Gruppetto

Übertragen auf das PAR-Gruppetto bedeutet dies, dass alle Beteiligten in Vorleistung treten müssen, um Leistung erbringen zu können. Im Einzelnen handelt es sich um eine Orientierungsphase, eine Phase der Vertrauensbildung, das Abstecken der gemeinsamen Ziele und das entschlossene „An-einem-Strang-Ziehen“ mit verbindlichen Regeln (Abb. 3). In diesem Modell des PAR-Therapie-Gruppettos fließen die besprochenen Theorien, die Phasen 1 bis 4 aus dem „Gummiballmodell“ von Drexler und Sibbet und die 4 Hauptfaktoren guter Teamqualität nach Huber, zusammen [2]. Wenn ein Gruppetto die 4 Phasen des PAR-Therapie-Gruppetto-Modells erfolgreich erarbeitet, dann steht einem erfolgreichen Therapieabschluss mit Erhaltungstherapie nichts im Wege.

  • Abb. 3: Das „Sylter Gruppetto-Modell“.

  • Abb. 3: Das „Sylter Gruppetto-Modell“.
    © Kretschmar

Die 4 Phasen der Vorbereitung

Übertragen wir also die 4 Phasen auf die Parodontitistherapie und betrachten sie aus dem Blickwinkel der verschiedenen Parteien unseres Gruppettos. Was könnte in der Praxis dazu beitragen, dass diese Phasen positiv ablaufen?

Orientierungsphase

In der Orientierungsphase müssen alle beteiligten Personen zusammenfinden und ein Wir-Gefühl entwickeln. Die Integration des Neupatienten in das Gruppetto setzt voraus, dass sich das praxisinterne Team bereits orientiert und zusammengefunden hat. (Diese Orientierung bzw. die Leistungsfähigkeit innerhalb des Praxisteams wird oft in Form der Teamuhr nach Bruce Tuckman [10] beschrieben*.)

Um beim Patienten ein Zugehörigkeitsgefühl entstehen zu lassen, bedarf es uneingeschränkter Empathie seitens des Praxisteams. Die erklärte Absicht, unseren Patienten bestmöglich und individuell zu behandeln, zu beraten, zu motivieren und langfristig zu betreuen, sollte zu jeder Zeit ersichtlich sein. Der Patient sollte bereits bei seinem ersten Besuch in der Praxis mit der Idee des Gruppettos vertraut gemacht werden und frühzeitig dessen Mitglieder kennenlernen; diese kann der behandelnde Zahnarzt dem Patienten persönlich oder auch mithilfe der Praxishomepage vorstellen. Die Absicht eines Konsils anderer Fachbereiche sollte ebenfalls früh kommuniziert und organisiert werden. Die Tatsache, dass wir Parodontitispatienten nicht nur durch eine erfolgreiche, aktive Parodontitistherapie lenken, sondern auch in einer lebenslangen Erhaltungstherapie halten möchten, ermuntert dazu, von Anfang an über den Gruppetto-Gedanken ein Wir-Gefühl zu entwickeln.

Bildung einer vertrauensvollen Atmosphäre

Das orientierte Team trägt maßgeblich zur vertrauensvollen Atmosphäre bei. Darüber hinaus geht es v.a. in der Zusammenarbeit mit dem Patienten, aber auch mit anderen beteiligten Personen im Gruppetto, um Vertrauen. Nun ist der Patient jenes Mitglied, das die größten Wissensdefizite bezüglich der Beurteilung seiner Erkrankung hat und auf den guten Rat seiner Teammitglieder im Gruppetto angewiesen ist.

Der Medizinethiker Giovanni Maio schreibt in „Vertrauen ist das Bindemittel“, dass von Vertrauen zu anderen Menschen nur dort gesprochen werden kann, wo etwas Unsicheres, Unkontrollierbares im Raum schwebt [6].

Weiter heißt es, dass Vertrauen nicht nur Nichtwissen bedeutet, sondern eine Art Mittelzustand zwischen Nichtwissen und Wissen ist [9]. Wer vertraut, weiß etwas, aber er weiß, dass er keine Garantie hat. Wer vertraut, akzeptiert, dass er nicht so viel weiß, als dass er eine gute Leistung des anderen garantieren könnte, aber er lässt sich auch ohne diese Garantie auf die Beziehung ein, weil er darauf vertraut, dass der andere sich vertrauenswürdig verhält.“

Dies beschreibt eindrücklich den Schwebezustand eines Patienten, der i.d.R. auf irgendeine Art über seine Erkrankung teilinformiert ist, sich jedoch auf ein Behandlerteam einlassen muss, das ihm eine maßgeschneiderte Therapie anbietet, deren Abfolge und prognostizierten Erfolg er jedoch aufgrund seines fehlenden Fachwissens nicht vollständig beurteilen kann. Somit sollte es von größtem Interesse sein, dass wir uns für die Aufklärung über Pathogenese, Ätiologie, Therapieablauf bzw. -alternativen und nicht zuletzt die privat zu übernehmenden Kosten Zeit nehmen und v.a. in erständlichen Worten darüber sprechen. Diese Maßnahmen können als patientenzentrierte Medizin verstanden werden und dem Patienten über seine Ungewissheit, das Unkontrollierbare, das Nichtwissen hinweghelfen. Dem Aufklärungsgespräch bzw. Austausch kommt demnach eine große Bedeutung zu.

Gemeinsame Ziele

Nicht nur das Gespräch auf Augenhöhe mit dem Patienten, der über die gemeinsamen Ziele informiert ist, ist entscheidend. Auch der intra- und interdisziplinäre Austausch ist wichtig, um im Sinne des Patienten und in Bezug auf die gemeinsamen Ziele zu handeln.

An dieser Stelle möchte ich nochmals das Pilotprojekt am Dental College of Dentistry in Tennessee erwähnen. Die gemeinsame Auseinandersetzung der Dentalhygieniker und der Zahnmedizinstudenten führte zu vielversprechenden Ergebnissen, mitunter durch Überwinden von stereotypem Denken der beiden Parteien. Nach diesem Vorbild könnten in der Praxis evtl. wiederkehrende separate Team- bzw. Fall-/Behandlungsbesprechungen zwischen Dentalhygieniker und Zahnarzt organisiert werden, um Verantwortlichkeiten zu definieren und immer wieder neu zu reevaluieren.

Ebenso wertvoll kann das Konsil mit anderen Fachdisziplinen in einem Netzwerk sein. Jede Form der Wissensvermittlung und Überwindung eigener Grenzen hilft, gemeinsam Erarbeitetes im Gruppetto umzusetzen.

Verbindliche Regeln für die Zusammenarbeit

Schlussendlich sollte für die erfolgreiche Parodontitistherapie in eine Zusammenfassung der verbindlichen Regeln der Zusammenarbeit investiert werden. Hierzu zählen die Behandlungssystematik, deren Kostentransparenz, Aufgaben-Verantwortlichkeiten und ein Recall-System. Die Behandlungssystematik ist die Basis für eine erfolgreiche Parodontitistherapie. Das konsequente Umsetzen dieser Systematik führt in den allermeisten Fällen zur Genesung und Stabilisierung der Patienten. Eine von Anfang an kommunizierte Kostentransparenz für die aktive Therapie sowie die Jahreskosten der Erhaltungstherapie erleichtert es den Patienten, in einen Therapievorschlag einzuwilligen. Es hat sich gezeigt, dass eine lückenlose UPT Zähne erhalten kann [4] und damit die günstigste Variante von Zahnheilkunde darstellt [7,8].

Ein Recall-System [12,13] kann zu deren Umsetzung positiv beitragen und sollte ein etabliertes Vorgehen in der Erhaltungstherapie sein. All diese Maßnahmen setzen eine eindeutige Verteilung der Aufgaben-Verantwortlichkeiten der am Gruppetto Beteiligten voraus.

Fazit

Zusammenfassend können diese 4 Phasen als eine Art Checkliste für das Praxisteam und dessen Parodontitistherapie-Konzept dienen. Durch eine Beurteilung jeder einzelnen Phase durch die Gruppetto-Beteiligten können Defizite in der Gesamtkonstellation schnell identifiziert und angepasst werden. Idealerweise startet das Gruppetto mit einem hohen Verständnis für patientenzentrierte Medizin, durchläuft zügig die Phasen der teambildenden Investition und kann durch die gewonnene Energie Patienten gemeinsam erfolgreich therapieren und deren Zähne lebenslang erhalten.

* Teamuhr nach Bruce Tuckman: Zunächst geht man sehr höflich miteinander um, ein vorsichtiges Kennenlernen. Dann folgt häufig die Phase der Gruppenbildung und unterschwelliger Konflikte. Erst wenn diese Konflikte durch offene Konfrontation und die Entwicklung von Regeln beigelegt sind, kommt das Team in die Leistungsphase, in der ideenreich, produktiv, flexibel und vertrauensvoll zusammengearbeitet werden kann. In welchen Zeitintervallen und wie häufig diese Phasen durchschritten werden, ist in jeder Praxis anders und hängt zum großen Teil von der Häufigkeit des Personalwechsels und von den Geschicken der Beteiligten ab zu erkennen, zu moderieren und zu führen.


Ein herzliches Dankeschön möchte ich an dieser Stelle an Dr. Eberhard Huber, www.pentaeder.de, aussprechen, der von der Übertragung seiner Untersuchungsergebnisse in die Parodontologie begeistert war und durch seine weiterführende Idee des Gruppettos maßgeblich zum Inhalt des Artikels beigesteuert hat.


 

 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Stefanie Kretschmar


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