Einschätzung von Mundschleimhautbefunden in der Praxis

Bösartige Tumoren der Mundhöhle, der Lippe und des Rachens sind meistens Plattenepithelkarzinome. Diesen gehen häufig sichtbare Schleimhautveränderungen voraus [1–3]. Wenn die Plattenepithelkarzinome der Mundhöhle oder deren Vorstufen in einem frühen Stadium erkannt werden, kann die Prognose dieser Erkrankung deutlich verbessert werden [1–3]. Eine Schleimhautinspektion im Rahmen der zahnärztlichen Routineuntersuchung oder im Rahmen einer durch geschultes Fachpersonal durchgeführten professionellen Zahnreinigung ist zur Tumorfrüherkennung geeignet [4].

Klinisches Erscheinungsbild: Farbveränderungen beachten

Veränderungen der Mundschleimhaut können durch Farbabweichungen der normal blassrosa erscheinenden Mundschleimhaut auffallen. Es lassen sich weiße, rote, braune, gelbe und blaue Farbveränderungen sowie Mischformen und Übergänge ineinander finden. Für die Früherkennung eines Plattenepithelkarzinoms sind die weißen (Leukoplakien), die gemischt weiß-rötlichen (Erythroleukoplakien) und die roten Schleimhautveränderungen (Erythroplakien) von großer Bedeutung, da sie ein hohes Entartungsrisiko besitzen und somit als warnende Vorstufen einer bösartigen Krebserkrankung gelten [5,6].

Präkanzerosen erkennen für eine frühe Therapie

Präkanzerosen sind Mundschleimhautveränderungen, die ein erhöhtes Risiko für eine Entartung aufweisen, jedoch noch als gutartige Vorstufen gelten [7]. Hier besteht die Möglichkeit, eine Krebserkrankung zu behandeln, bevor sie überhaupt entsteht. Dazu ist es notwendig, mit den potenziell gefährlichen Schleimhautveränderungen vertraut zu sein.

Im Folgenden werden die häufigsten präkanzerösen Läsionen dargestellt.

Leukoplakie

Leukoplakien sind weißliche Veränderungen der Schleimhaut. Sie gehören zu den häufigsten intraoralen Präkanzerosen [8]. Jede 100. Frau und jeder 50. Mann in Deutschland hat eine Leukoplakie [8]. Die Leukoplakie ist eine nicht abwischbare, weißliche Veränderung, der keine andere Erkrankung zugrunde liegt [9]. Bei der Leukoplakie handelt es sich zunächst um eine klinische Diagnose ohne eindeutigen histopathologischen Befund [10]. Neben der Farbe ist die Beschaffenheit der Leukoplakie wichtig. Klinisch wird zwischen homogenen und inhomogenen Leukoplakien unterschieden. Die homogene Leukoplakie (Leukoplakia simplex) zeigt sich als einheitliche, weißliche Fläche, die gelegentlich von Rissen durchbrochen wird (Abb. 1) [5,11]. Sie ist dünn, eventuell transluzent und liegt mit einer relativ scharfen Begrenzung der Schleimhaut auf [12–14]. Sie wird auch als Präleukoplakie bezeichnet und als mögliche Vorform der eigentlichen Leukoplakie diskutiert [11].

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Die inhomogenen Leukoplakien sind mit einem deutlich höheren Entartungsrisiko verbunden [12]. Zu den inhomogenen Leukoplakien gehören die Leukoplakia verrucosa, die Leukoplakia erosiva und die noduläre Form [12]. Die Leukoplakia verrucosa erscheint als unruhige, warzige Läsion mit exophytischem Wachstum [12]. Die noduläre Form zeigt sich mit einer granulierenden oder knotigen Oberfläche [10]. Die erosive Leukoplakie imponiert durch rötliche Anteile in der Oberfläche (Abb. 2) und kann ein Hinweis auf eine eventuelle maligne Transformation sein [10,12,15,16].

Entartete Zellen bei einem Fünftel der Leukoplakien

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Die Gefahr, die von einer Leukoplakie ausgeht, zeigt sich, wenn man bedenkt, dass etwa ein Fünftel der Leukoplakien bereits entartete Zellen aufweist [17]. Zusätzlich steigt mit dem Alter der Läsion das Entartungsrisiko [13]. Leukoplakien finden sich am häufigsten in der Wangenschleimhaut, in der Schleimhaut des Unterkiefers oder in der Umschlagfalte [17]. Die Läsionen des Mundbodens besitzen das höchste Entartungsrisiko [10]. Das generelle Entartungsrisiko wird in der Literatur zwischen 3% und 17% angegeben [10]. In der bevölkerungsbezogenen SHIP Studie (Study of Health in Pomerania) wurden epidemiologische Untersuchungen zu Leukoplakien in Vorpommern durchgeführt [18].

Die klinische Diagnose der Leukoplakie muss feingeweblich (histologisch) gesichert werden. Hierzu werden die weißlich erscheinenden Veränderungen nach Entnahme mit dem Mikroskop untersucht. Histologisch stellt man eine unterschiedlich stark ausgeprägte Hyperkeratose fest, welche die Läsion klinisch in der Mundschleimhaut weiß erscheinen lässt [19]. Zusätzlich können sich Dysplasien in unterschiedlicher Ausprägung bis hin zum Carcinoma in situ zeigen [20]. Abhängig von diesem Befund wird die Läsion je nach Schweregrad eingeteilt. Es werden geringe, mäßige oder schwere Epitheldysplasien unterschieden. Die schwere Form der Epitheldysplasie entspricht dem frühen Carcinoma in situ [21] (Abb. 3).

Differenzialdiagnosen der Leukoplakie

Die Leukoplakie ist von anderen Erkrankungen differenzialdiagnostisch abzugrenzen [22]. Zu den häufig auftretenden Differenzialdiagnosen gehört die chronisch-hyperplastische Form der Candidose, welche mit ihren festen, weißen Plaques einer Leukoplakie ähnelt und irreführenderweise als Candida-Leukoplakie bezeichnet wird [22]. Dennoch finden sich häufig unter dieser Art der Candidose auch Anteile einer Leukoplakie [22]. Weitere weißliche Veränderungen sind durch das Wangenbeißen (Morsicatio buccarum), chemische und mechanische Irritationen (z.B. durch Zahnersatz), den Rauchergaumen, die Haarleukoplakie oder den diskoiden Lupus erythematodes möglich [16]. Auch Hyperkeratosen, die auf Überbeanspruchung zurückgehen, oder Hyperkeratosen des zahnlosen Kieferknochens sind mögliche Differenzialdiagnosen [10]. Die wichtigste Differenzialdiagnose der Mundschleimhautveränderungen ist jedoch das Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle.

Erythroplakie

Als Erythroplakie werden alle nicht abwischbaren Schleimhautveränderungen bezeichnet, die sich rot darstellen und keiner anderen Erkrankung zugeordnet werden können [19]. Viele Ursachen, wie z.B. Infektionen, schlecht sitzender Zahnersatz oder andere Entzündungen, können zu einer rötlichen Veränderung führen [23]. Die Erythroplakie imponiert meist mit einer unregelmäßigen, aber deutlich abgrenzbaren Form [23]. Rötliche Veränderungen entstehen durch eine Atrophie des Epithels, wodurch es zu einem Durchschimmern der gefäßführenden Schicht kommt [6,19,24]. Häufig kommt zusätzlich eine subepitheliale Entzündungsreaktion mit vermehrter Durchblutung hinzu [6,19,24]. Ebenfalls lassen sich histologisch unterschiedliche Entartungsgrade (Dysplasiegrade) feststellen [19]. Bei einigen Läsionen lassen sich zusätzlich weiße Anteile erkennen, sodass man von einer Erythroleukoplakie spricht [10,19].

Trotz schlecht untersuchter Ätiologie ist davon auszugehen, dass auch hier Alkohol und Tabak die Hauptrisikofaktoren sind [5,6]. Die rötliche Schleimhautläsion ist mit einer Prävalenz von 0,02% bis 0,83% sehr selten [6]. Sie kommt vermutlich unwesentlich häufiger bei Männern als bei Frauen vor und ist am häufigsten am weichen Gaumen, am Mundboden, an der Zungenunterseite und in der Tonsillenloge zu finden [25]. Im Regelfall ist die Läsion symptomlos [25]. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Erythroplakie entartet, wird in der Literatur mit bis zu 50% angegeben [5,6]. Bei rötlichen Veränderungen sollte differenzialdiagnostisch an Pilzerkrankungen, Karzinome, Entzündungen, Lichen ruber, eine systemische Lupus-Erkrankung oder an Nebenwirkungen von Drogen gedacht werden [25].

Lichen ruber

Der Lichen ruber mucosae ist ebenfalls eine häufig weißlich imponierende, präkanzeröse Erkrankung der Mundhöhle [16]. Dabei handelt es sich um eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung der Mundschleimhaut, deren Ätiologie zu großen Teilen unbekannt ist [26,27]. Die Erkrankung kommt v.a. zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr vor und betrifft etwa doppelt so viele Frauen wie Männer [26]. In Deutschland sind etwa 1 bis 1,5% der Bevölkerung von dieser Erkrankung betroffen [28]. In der epidemiologischen Querschnittsstudie SHIP konnte zwischen 1997 und 2001 bei 11 von 4310 Probanden (0,3%) in Vorpommern klinisch ein Lichen ruber diagnostiziert werden [18]. Die Entartungsrate liegt im Schnitt unter 1,5% und streut je nach Studie zwischen 0,4% und 12,5% [27,29].

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Man unterteilt die Erkrankung in sechs klinische Erscheinungsformen, die sich weiß oder rötlich darstellen können [30–32]. Lichen ruber tritt als retikuläre, papilläre, plaqueartige, atrophe, bullöse oder erosive Form auf [30–32]. Am häufigsten kommt die retikuläre Form vor, die sich charakteristischerweise als netzartige, weißliche Veränderung der Mundschleimhaut manifestiert und zu über 80% an der bukkalen Schleimhaut lokalisiert ist (Abb. 4) [30]. Die erosive und die atrophe Form haben das höchste Entartungspotenzial [29,33]. Bei bis zu 20% der Patienten manifestiert sich der Lichen auch extraoral auf der Haut oder in der Vaginalmukosa [28,29].

Differenzialdiagnostisch sind lichenähnliche (lichenoide) Veränderungen auszuschließen, welche durch Noxen wie Amalgam oder Medikamente ausgelöst werden können [30]. Nach Beseitigung der Ursache können die Symptome wieder abklingen [16].

Weitere Schleimhautläsionen – teilweise tumorverdächtig

Neben den oben beschriebenen potenziell malignen Läsionen finden sich weitere Schleimhautveränderungen, welche unter Umständen auch Hinweise auf andere Erkrankungen geben oder Zeichen einer bereits vorhandenen bösartigen Erkrankung sein können. Gelbe Veränderungen in der Mundhöhle können z.B. aphthöse Entzündungen, Erythema migrans, Fordyce-Drüsen oder Hyalinosis cutis et mucosae als Ursache haben [5,34,35]. Melaninhaltige Flecken, Schleimhautnaevi, eine Rauchermelanose, ein Melanoakanthom oder ein malignes Melanom imponieren typischerweise als bräunliche Verfärbungen. Auch ethnische Ursachen können infrage kommen (Abb. 5) [36]. Als blaue Veränderungen können zum Beispiel blaue Naevi, Amalgamtätowierungen oder Hämatome entdeckt werden [36]. Weitere Ursachen können Hämangiome (Abb. 6) oder das Kaposi-Sarkom sein [37].

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Exophytische Neubildungen

Exophytische Gewebevermehrungen sind immer tumorverdächtig [12]. Bei oberhalb des Schleimhautniveaus wachsenden Neubildungen sollte an ein Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle gedacht werden (Abb. 7). In einem frühen Stadium kann das Plattenepithelkarzinom als derber Knoten der Schleimhaut imponieren [12]. Auch gutartige (benigne) Tumoren wachsen häufig exophytisch, wie z.B. Fibrome (Abb. 8), Hämangiome, Lipome, Papillome und Adenome [5,16,38]. Differenzialdiagnostisch ist jedoch auch an die Manifestation systemischer Erkrankungen, wie Metastasen oder Leukämien, in der Mundhöhle zu denken [39-41].

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Ulzeröse Veränderungen

Ein Ulkus (Geschwür) kann ein Hinweis auf eine maligne Erkrankung sein [15,16]. Es kann allerdings auch durch eine Verletzung (Trauma) oder durch schlecht sitzenden Zahnersatz entstehen (Abb. 9) [42]. Eine weitere Abklärung ist unbedingt notwendig. Es kommt immer wieder vor, dass eine maligne Läsion als traumatisches Ulkus fehlinterpretiert wird [43]. Chronische Ulzera sowie nicht heilende intraorale Wunden sollten daher immer als tumorverdächtig eingestuft werden [16]. Auch einer nicht heilenden Extraktionsalveole kann ein bösartiger Tumor zugrunde liegen [16,44] (Abb. 10). Chronische Entzündungen oder dauerhafte Reizungen werden ebenfalls als Risikofaktor für die Tumorentstehung in Betracht gezogen, weshalb schlecht sitzender Zahnersatz als Risikofaktor immer wieder diskutiert wird [45,46].

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Charakteristika des Plattenepithelkarzinoms der Mundhöhle

Das Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle kann sich vielfältig manifestieren. Es kann sich als weißliche oder rötliche Veränderung der Schleimhaut darstellen, welche relativ früh von Ulzerationen begleitet wird [10,16]. Eine weitere Manifestationsform ist ein in den Knochen hineinwachsendes Ulkus [10]. In einigen Fällen zeigt sich das Plattenepithelkarzinom als Tumor, der über die Oberfläche hinauswächst (exophytisch) und einen unregelmäßigen Rand mit unruhiger Oberfläche aufweist (siehe Abb. 7) [10]. Wird der Tumor untersucht, tastet er sich derb mit einer unscharfen Begrenzung [16]. Zum Teil werden auch Zähne aus dem Tumorbett extrahiert, weil sie klinisch vorher durch das Tumorwachstum stark gelockert waren (siehe Abb. 10) [44]. Zu weiteren Symptomen des Plattenepithelkarzinoms der Mundhöhle können Gefühlsstörungen, Lähmungen, Schluckstörungen, Sprachstörungen, Einschränkungen der Mundöffnung, Foeter ex ore, Gewichtsverlust oder Vergrößerung von Lymphknoten gehören [16,44]. Das Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle breitet sich zunächst über die Lymphbahnen (lymphogen) und später über die Blutgefäße (hämatogen) aus, was zur Fernmetastasierung führt [1]. Unmittelbar nach histopathologischer Sicherung des Plattenepithelkarzinoms der Mundhöhle sollte die Therapie in einer hierfür spezialisierten Klinik (Tumorzentrum) beginnen [47].

Risikofaktoren: Tabak und Alkohol

Die beiden bedeutendsten Risikofaktoren für die Entstehung einer präkanzerösen Schleimhautläsion oder eines Plattenepithelkarzinoms der Mundhöhle sind Tabak- und Alkoholkonsum [8]. Tabak, v.a. in inhalierter Form, wird dabei als wichtigster Risikofaktor angesehen [8]. Das Erkrankungsrisiko ist bei Rauchern 5- bis 9-mal höher als bei Nichtrauchern [10]. Alkoholkonsum wird als zweitwichtigster Risikofaktor angesehen [8]. Dadurch, dass Alkohol die Permeabilität der Schleimhaut verändert, verstärken sich diese beiden Risikofaktoren bei kombiniertem Konsum und wirken synergistisch [8]. Als weitere Risikofaktoren gelten Immunschwäche, Virusinfektionen (HPV), Candidainfektionen, familiäre Faktoren, bestimmte Mangelernährungen und Bestrahlung [8,10,48]. Auch mangelhafte Mundhygiene und reduzierte Mundgesundheit erhöhen deutlich das Risiko einer Schleimhautläsion und damit einer malignen Erkrankung der Mundhöhle [49,50].

Epidemiologie

Nach Angaben des Robert-Koch-Institutes zum Krebsgeschehen erkranken in Deutschland jährlich 10.000 Menschen an bösartigen Tumoren der Mundschleimhaut und des Rachens [51]. Durch diese Erkrankungen kommt es jedes Jahr zu ca. 388.000 Krankheitstagen (3,54% aller tumorbedingten Krankheitstage) und zu 7.200 Todesfällen in Deutschland [52]. Im internationalen Vergleich hat Deutschland mit 7 Neuerkrankungen auf 100.000 Einwohner im Jahr ein mittleres Erkrankungsrisiko [53–55]. In den nächsten Jahren ist mit einem weiteren Anstieg der absoluten Erkrankungszahlen zu rechnen [52].

Bedeutung von Prophylaxe und Prävention

Die Früherkennung eines Plattenepithelkarzinoms der Mundhöhle ist von herausragender Bedeutung. Dies liegt zum einen an den weiterhin steigenden Erkrankungszahlen in Deutschland und zum anderen an den sich nicht verbessernden Überlebensraten [52,56,57]. Die Überlebenswahrscheinlichkeit bzw. die 5-Jahres-Überlebensrate hängt mit dem Tumorstadium zusammen [57]. Mit der Tumorgröße steigt die Wahrscheinlichkeit einer Metastasierung oder eines Rezidivs [58]. Besorgniserregend sind Literaturangaben, die zeigen, dass etwa 70% der Karzinome erst mit einer Größe von über 3 cm diagnostiziert werden [12]. Auch Leukoplakien werden häufig erst spät entdeckt [59]. Je eher das Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle diagnostiziert wird, desto stärker können langfristig die Mortalität und die Morbidität gesenkt werden [60].

Ablauf einer oralen Vorsorgeuntersuchung

Bei jeder zahnärztlichen Untersuchung sollte eine Inspektion der Mundschleimhaut durchgeführt werden [1]. Diese Inspektion der Mundschleimhaut kann ebenso im Rahmen einer PZR erfolgen. Bei Schleimhautanomalien, die im Rahmen der Prophylaxe auffallen, sollte der Zahnarzt durch die geschulte Prophylaxehelferin informiert werden und ggf. eine Abklärung veranlassen. Eine kontinuierliche Weiterbildung des Praxisteams scheint daher sinnvoll, um suspekte Läsionen als solche zu erkennen [61].

Ohne eine histopathologische Untersuchung ist eine Differenzierung häufig nicht möglich. Dies zeigt der in Abbildung 3 dargestellte klinische Fall. Diese Schleimhautveränderung stellte sich klinisch als eine homogene Leukoplakie dar und entpuppte sich nach histologischer Untersuchung als ein Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle im frühen Stadium (Carcinoma in situ).

Durch die Anamnese können wichtige Informationen über Risikofaktoren, lokale Veränderungen oder systemische Symptome gewonnen werden [16]. Klinisch ist auf sich lockernde Zähne, Blutungen oder neu aufgetretene Probleme beim Sitz des Zahnersatzes zu achten (vgl. Abb. 7) [10,44]. Es kann auch zu Lymphknotenschwellungen, Gewichtsverlust, Sprachstörungen oder Schluckbeschwerden kommen [10,44].

Nach extraoraler Untersuchung des Gesichtes und der Lippen sollte eine intraorale Inspektion grundsätzlich immer mit zwei Spiegeln erfolgen [62]. Herausnehmbarer Zahnersatz muss zur Untersuchung entfernt werden. Es ist wichtig, das komplette Vestibulum, den Rachen und den Mundboden zu inspizieren [1, 10,62]. Um die Zunge ausreichend untersuchen zu können, kann es notwendig sein, selbige mit einer Kompresse zu greifen und vorsichtig nach vorne zu ziehen [10]. Anschließend sollten auffällige Läsionen zusätzlich abgetastet werden [62]. Fallen bei der Untersuchung suspekte Stellen oder Läsionen auf, ist es unabdingbar, diese genau zu dokumentieren. Zur vollständigen Beschreibung gehören Größe, Ausdehnung, Farbe, Textur, die genaue Lokalisation sowie der Palpationsbefund [16]. Eine Fotodokumentation hat sich bewährt [16].

Bei unklaren Schleimhautveränderungen oder Malignitätsverdacht sollte der Patient zu einem MKG-Chirurgen überwiesen werden, damit die suspekte Läsion entnommen und dann feingeweblich untersucht werden kann [47,62]. Gerade traumatische Läsionen und Entzündungen sollten nach 10 bis 14 Tagen verschwinden und gelten bei Persistenz als hochgradig karzinomverdächtig [25].

Fazit: Orale Krebsvorsorge sollte selbstverständlich sein

Die orale Vorsorgeuntersuchung sollte genauso selbstverständlich werden wie die Hautkrebsfrüherkennung. Die Inspektion der Mundschleimhaut ist zur Tumorfrüherkennung geeignet und kann mit entsprechender Übung schnell und effizient durchgeführt werden. Das Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle entwickelt sich in der Regel aus präkanzerösen Läsionen. Bei kleinen Plattenepithelkarzinomen (< 2 cm) liegt die 5-Jahres-Überlebensrate noch bei 80%, während sie bei großen Tumoren (mit Infiltration) auf unter 40% sinkt [44]. Dies unterstreicht die Notwendigkeit des frühzeitigen Entdeckens. Neben der Tumorfrüherkennung sollte das Gesundheitsbewusstsein für Risikofaktoren wie Nikotin- und Alkoholkonsum geschärft und entsprechende Präventivprogramme weiter unterstützt und gefördert werden.

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Dr. Dr. Stefan Kindler, Steffen Dickel

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