Parodontologie

Teil 2: Biofilmmanagement in der UPT

Die unterstützende Parodontitistherapie im Spannungsfeld von Wissenschaft und Praxis - Teil 2

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Viele Faktoren sind für eine erfolgreiche Umsetzung der UPT verantwortlich. Dies können patientenindividuelle Faktoren sein sowie Maßnahmen des häuslichen und professionellen Biofilmmanagements. Das Autorenteam gibt in einem zweiteiligen Artikel einen umfassenden Überblick mit Verweis auf die Empfehlungen der aktuellen S3-Leitlinie. Im 1. Teil* wurden die patientenindividuellen Risikofaktoren aufgezeigt und im nachfolgenden Beitrag das Biofilmmanagement.

Häusliche Biofilmkontrolle

Die häusliche mechanische Entfernung des Biofilms bildet die Grundlage der Behandlung einer gingivalen Entzündung. Alle Zahnflächen, die der Bildung des oralen Biofilms ausgesetzt sind, müssen effektiv mechanisch gereinigt werden (Tabelle 1). Einige können aber auch unter optimalen Bedingungen nicht durch Zahnbürsten erreicht werden. Deshalb ist zum Erhalt der Gesundheit von interproximaler Gingiva die interdentale Reinigung unerlässlich – insbesondere im Rahmen der UPT.

InterdentalraummorphologieMundhygienehilfsmittel ergänzend zur ZahnbürsteVor-/Nachteile der ergänzenden Mundhygienehilfsmittel
leichter interdentaler Attachmentverlust, parodontale Rezession, besonderer Gegebenheiten in der UPT etc.

Durchmesseradaptierte Interdentalraumbürsten oder solche mit flexiblem Kunststoffkern („wireless“) und elastoformen Borsten (wenig Evidenz vorhanden)

Mono-/ Einbüschelbürsten

(+) effektiv, auch in Wurzeleinziehungen
(+) vergleichsweise einfache Handhabung
(+) vielfältig anwendbar (z.B. auch bei KFO)
(-) Traumatisierungspotenzial
(-) bei sehr engen Zwischenräumen nicht möglich
(-) verwirrend große Vielzahl (z.B. zylindrisch, konisch oder dreieckige Form, dicker versus dünner Drahtkern)

(+) vergleichsweise einfache Handhabung
(-) zeitaufwendig

offene Interdentalräume bei fortgeschrittener Parodontitis, ein-/durchgängige Furkationen etc. in der UPTDurchmesseradaptierte Interdentalraumbürstenwie oben
Mono-/ Einbüschelbürstenwie oben (alternativ bei eingängigen Furkationen, da hier leichter anwendbar als Interdentalraumbürsten)

Tab. 1: Übersicht der zusätzlichen mechanischen Hilfsmittel zur Interdentalraumreinigung adaptiert entsprechend des Attachmentverlustes im Interdentalraum und besonderer Gegebenheiten (z.B. subgingivale Kronenränder, festsitzende kieferorthopädische Apparatur/Retainer etc.) welche mitunter kreative Lösungen erfordern (modifiziert nach Graetz et al. [26] ).

Bei der großen Auswahl an Methoden und Hilfsmittel, sollten immer diejenigen instruiert und motiviert werden, die den Fertigkeiten und Präferenzen des Patienten am besten entsprechen (Kompromisslösung), da die Akzeptanz durch den Patienten für den dauerhaften Nutzen in einer fortwährenden UPT entscheidend ist [43]. Um Traumatisierungen durch unsachgemäßen Gebrauch der Hilfsmittel zu vermeiden, ist eine fortlaufende individuelle Anleitung und Anpassung an die jeweilige Situation unerlässlich (Abbildung 1).

  • Abb. 1: Interventionen zur Instruktion und Motivation des häuslichen supragingivalen Biofilmmanagements im Rahmen einer UPT-Sitzung. Der 50-jährige Patient befindet sich im 3. Jahr nach der 2. Therapiestufe und hat ein reduziertes, aber gesundes Parodont. (a) Trotz der stabilen parodontalen Verhältnisse mit Sondierungstiefen ≤ 4 mm ohne Bluten auf Sondieren ist im angefärbten Zustand deutlich die Notwendigkeit zur Verbesserung des häuslichen Reinigungsergebnisses.
  • Abb. 1: Interventionen zur Instruktion und Motivation des häuslichen supragingivalen Biofilmmanagements im Rahmen einer UPT-Sitzung. Der 50-jährige Patient befindet sich im 3. Jahr nach der 2. Therapiestufe und hat ein reduziertes, aber gesundes Parodont. (b) mit individueller Anpassung größenadaptierter Interdentalraumbürsten (Tepe) zu erkennen.
  • Abb. 1: Interventionen zur Instruktion und Motivation des häuslichen supragingivalen Biofilmmanagements im Rahmen einer UPT-Sitzung. Der 50-jährige Patient befindet sich im 3. Jahr nach der 2. Therapiestufe und hat ein reduziertes, aber gesundes Parodont. (a) Trotz der stabilen parodontalen Verhältnisse mit Sondierungstiefen ≤ 4 mm ohne Bluten auf Sondieren ist im angefärbten Zustand deutlich die Notwendigkeit zur Verbesserung des häuslichen Reinigungsergebnisses.
    © Graetz C, Kebschull M, Dannewitz B. Die vierte Therapiestufe. Parodontologie 2022;33:149-160.
  • Abb. 1: Interventionen zur Instruktion und Motivation des häuslichen supragingivalen Biofilmmanagements im Rahmen einer UPT-Sitzung. Der 50-jährige Patient befindet sich im 3. Jahr nach der 2. Therapiestufe und hat ein reduziertes, aber gesundes Parodont. (b) mit individueller Anpassung größenadaptierter Interdentalraumbürsten (Tepe) zu erkennen.
    © Graetz C, Kebschull M, Dannewitz B. Die vierte Therapiestufe. Parodontologie 2022;33:149-160.

  • Abb. 1: Interventionen zur Instruktion und Motivation des häuslichen supragingivalen Biofilmmanagements im Rahmen einer UPT-Sitzung. Der 50-jährige Patient befindet sich im 3. Jahr nach der 2. Therapiestufe und hat ein reduziertes, aber gesundes Parodont. (b) mit individueller Anpassung größenadaptierter Interdentalraumbürsten (Tepe) zu erkennen.
  • Abb. 1: Interventionen zur Instruktion und Motivation des häuslichen supragingivalen Biofilmmanagements im Rahmen einer UPT-Sitzung. Der 50-jährige Patient befindet sich im 3. Jahr nach der 2. Therapiestufe und hat ein reduziertes, aber gesundes Parodont. (c) Eine besondere Herausforderung für die häusliche Mundhygiene stellen Furkationsbeteiligungen dar, für welche teils noch einmal individuellere Hilfsmittel instruiert werden müssen (konische Interdentalraumbürste mit langem Stiel (CPS 15 regular, Curaprox, Curaden GmbH) zum sicheren Greifen, anderer Patient). (Originalabbildungen aus Graetz et al. [26]).
  • Abb. 1: Interventionen zur Instruktion und Motivation des häuslichen supragingivalen Biofilmmanagements im Rahmen einer UPT-Sitzung. Der 50-jährige Patient befindet sich im 3. Jahr nach der 2. Therapiestufe und hat ein reduziertes, aber gesundes Parodont. (b) mit individueller Anpassung größenadaptierter Interdentalraumbürsten (Tepe) zu erkennen.
    © Graetz C, Kebschull M, Dannewitz B. Die vierte Therapiestufe. Parodontologie 2022;33:149-160.
  • Abb. 1: Interventionen zur Instruktion und Motivation des häuslichen supragingivalen Biofilmmanagements im Rahmen einer UPT-Sitzung. Der 50-jährige Patient befindet sich im 3. Jahr nach der 2. Therapiestufe und hat ein reduziertes, aber gesundes Parodont. (c) Eine besondere Herausforderung für die häusliche Mundhygiene stellen Furkationsbeteiligungen dar, für welche teils noch einmal individuellere Hilfsmittel instruiert werden müssen (konische Interdentalraumbürste mit langem Stiel (CPS 15 regular, Curaprox, Curaden GmbH) zum sicheren Greifen, anderer Patient). (Originalabbildungen aus Graetz et al. [26]).
    © Graetz C, Kebschull M, Dannewitz B. Die vierte Therapiestufe. Parodontologie 2022;33:149-160.

Als Teil eines personalisierten Therapieansatzes kann in bestimmten Fällen das häusliche mechanische Biofilmmanagement durch ergänzende Maßnahmen begleitet werden, zumeist antimikrobielle Wirkstoffe in Form von Zahnpasten oder Mundspüllösungen oder in Kombination von beidem. Wenn auch Mundspüllösungen Vorteile neben einer besseren Verteilung im Mundraum [44] sowie bessere pharmakokinetische Eigenschaften [45] gegenüber Zahnpasten mit antimikrobiellen Wirkstoffen bieten, so sollte bedacht werden, dass Zahnpasten ohnehin einen Teil der Routinemundhygiene darstellen [46].

Die begleitende Anwendung von antimikrobiellen Wirkstoffen wird deshalb nur für die speziellen Fälle vorgeschlagen, wenn Patienten trotz intensiver Bemühungen nicht in der Lage sind, den supragingivalen Biofilm adäquat und effektiv allein durch die mechanische Mundhygiene zu entfernen. Sowohl lokale Faktoren (z.B. Erreichbarkeit für die Reinigung) wie auch allgemeine Faktoren (z.B. Allgemeingesundheit, Gebrechlichkeit oder manuelles Geschick/höheres Lebensalter) sowie die Patientenpräferenzen (Kosten, Geschmack etc.) oder etwa zu erwartende, ungewollte Nebenwirkungen (Zahnverfärbung, brennendes Gefühl bei Verwendung etc.) müssen sorgfältig beurteilt und gegeneinander abgewogen werden.

Fortlaufende individuelle Anleitung und Anpassung der häuslichen Hilfsmittel sind zwingen notwendig um Traumatisierungen durch unsachgemäßen Gebrauch zu vermeiden! Zahnbürste, fluoridhaltige Zahnpaste und größenadaptierte Interdentalraumbürsten sind die erste Wahl der häuslichen Mundhygienehilfsmittel in der UPT.

Professionelle Biofilmkontrolle

Als zentraler Bestandteil einer regelmäßig durchgeführten UPT ist die professionelle mechanische Plaquereduktion (PMPR) mit dafür verantwortlich, dass kurz- und auch langfristig nachweislich geringere Zahnverlustraten und geringere Änderungen des klinischen Attachmentlevels (CAL) erreicht werden können [47,48]. Jedoch wurde in den meisten Studien die PMPR in der UPT in Kombination mit anderen Interventionen (z.B. wiederholte Mundhygieneinstruktionen, zusätzliche aktive Therapie) untersucht, was einen direkten Rückschluss auf deren alleinigen Effekt für den Zahnerhalt und die Stabilität der parodontalen Zustände sowie deren Einflussgröße erschwert [48]. Dennoch ist die PMPR unverzichtbar für die sekundäre Parodontitisprävention [49] und kann in Kombination mit anderen UPT-Interventionen nicht nur den Zahnverlust begrenzen, sondern auch den fortschreitenden Attachmentverlust bei unter 1 mm (5 bis 12 Jahren UPT) sichern helfen [48].

Für die regelmäßig wiederholte PMPR in der UPT sollte unbedingt beachtet werden, das Missempfindungen oder Schmerzen, entweder durch den gezielten Einsatz einer Lokalanästhesie (z.B. intrasulkär mittels Oraquix® (Dentsply Sirona) oder Dynexan-Mundgel® (Kreussler & Co. GmbH) erfolgen sollte oder Instrumente spezifisch an die Ziele der jeweiligen Maßnahme (Unterscheidung z.B. ob ausschließlich Biofilme oder auch mineralisierte Auflagerungen zu entfernen sind; ob supra- oder auch subgingival instrumentiert wird) angepasst ausgewählt werden (Tabelle 2). Oftmals wird aus Zeit-, Vorlieben- und Praktikabilitätsgründen einer einzigen Methode in der Praxis der Vorzug gegeben, ohne dabei die systemimmanenten Vor- und Nachteile im individuellen Patientenfall ausreichend abgewogen zu haben.

  • Tab. 2: Vereinfachte Übersicht verschiedener Instrumente zur Entfernung von Biofilmen und harten bzw. mineralisierten Auflagerungen an den Zahn- bzw. Implantatoberflächen mit ihren systemimmanenten Vor- und Nachteilen (modifiziert nach Graetz et al. [6]).
  • Tab. 2: Vereinfachte Übersicht verschiedener Instrumente zur Entfernung von Biofilmen und harten bzw. mineralisierten Auflagerungen an den Zahn- bzw. Implantatoberflächen mit ihren systemimmanenten Vor- und Nachteilen (modifiziert nach Graetz et al. [6]).
    © Graetz C, Kebschull M, Dannewitz B. Die vierte Therapiestufe. Parodontologie 2022;33:149-160.

Beispielsweise hat sich die Reinigung mit Pulver-Wasserstrahl-Technik mit niedrigabrasiven Pulvern sowohl in der präventiven als auch der nachsorgenden Prophylaxe bei Gingivitis und Parodontitis bewährt [50,51]. Dennoch muss bei Bedarf zwingend eine Entfernung harter Auflagerungen mit ergänzenden Instrumenten erfolgen! 

Kritisch angemerkt sei, dass die Biofilmentfernung mit Pulver-Wasserstrahl-Technik mit niedrig-abrasiven Pulvern den bisherigen konventionellen Vorgehen mittels rotierender Politur und mit einem Gummikelch in der UPT hinsichtlich der klinisch Ergebnisse über einen Beobachtungszeitraum von 5 Jahren UPT nicht überlegen ist [52]. Auch müssen zukünftige Studien untersuchen, ob neben der möglichen Zeitersparnis in komplexeren Situationen wie z.B. einer Furkationsbeteiligung durch die Pulver-Wasserstrahl-Technik mit niedrig-abrasiven Pulvern [53] auch Patientenpräferenzen wie weniger Missempfindungen besser berücksichtigt werden können. Eindeutig ist im Moment die Evidenz hinsichtlich adjuvanten Maßnahmen zur PMPR wie der antimikrobiellen Photodynamischen Therapie (aPDT) oder alternativer Verfahren wie der Er:Yag-Laseranwendung, die nicht angewendet werden sollen [1], da für diese Verfahren keine verbesserten klinischen Effekte gegenüber den höheren Kosten nachweisbar waren [54].

Fazit

Unstrittig ist, dass all die professionellen Interventionen einer UPT mit Besuchen von etwa 45 bis 60 Minuten, im Einzelfall sogar länger je nach Praxisorganisation die gesamte Kompetenz des zahnärztlichen Teams benötigen (z.B. wenn Terminvergabe inkorporiert werden müssen). Alle Interventionen müssen auf den Bedarf des einzelnen Patienten individuell angepasst sein.

Da hierbei aber auch unterschiedliche Schwerpunkte auf einzelne Maßnahmen praxisindividuell (Verfügbarkeit von weitergebildetem Personal, Spezialistenpraxis etc.) gesetzt werden können [55], sollte unbedingt beachtet werden, dass weder eine Über- noch Untertherapie erfolgt, weshalb die UPT-Intervalle fortlaufend individuell an das Risikoprofil und den parodontalen Status des Patienten angepasst werden müssen [48,49,54,56,57] (Cave: Vorgaben der Kassenzahnärztliche PAR-Richtlinien). Bis heute ist keine Alternative zur Durchführung einer UPT beschrieben, weshalb sich Patienten und Zahnärzte bereits vor einer Parodontitistherapie über die Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens bzw. eines Fortschreitens der parodontalen Erkrankung einschließlich Kosten und Schäden von möglichen Nachbehandlungen während der UPT verständigen sollten [58]. Denn mit zunehmender Länge der UPT kann die Prävalenz der Zahnverluste in fortgeschritten Erkrankungszuständen steigen [2,59] und das wirksamste Mittel dagegen oder zumindest zur Limitation von Zahnverlusten ist immer noch die adäquate Durchführung einer UPT [58].

Die PMPR stellt eine wichtige Intervention in der UPT dar, wobei die Kontrolle der bakteriellen Besiedlung der parodontalen Tasche oberstes Ziel sein sollte. Möglichen Re-Infektionen muss mit einer erneuten subgingivalen Instrumentierung (ST ≥ 5 mm und ST ≥ 4 mm + BAS) begegnet werden, um den pathogenen Biofilm wieder aufzubrechen und die Menge an Mikroorganismen erneut zu reduzieren. Die Schonung aller oralen Hart- und Weichgewebe ist eine Herausforderung und lässt sich am ehesten mittels Kombination von Ultraschallscalern und Pulver-Wasserstrahl-Technik mit niedrig-abrasiven Pulvern gewährleisten. Die Instrumentierung des Furkationsbereiches bleibt eine der komplexesten Aufgabe in der UPT. Hier sind konventionelle Schall-/ Ultraschallscaler überlegen, wenn auch längere Behandlungszeiten gegenüber der Anwendung von niedrigabrasiven Pulver-Wasserstrahl Verfahren einkalkuliert werden müssen.
Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Christian Graetz - Dr. Miriam Cyris



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