Parodontologie


Die Problematik parodontaler Erkrankungen bei pflegebedürftigen Menschen und Personen mit schweren geistigen Behinderungen

Schnell fortschreitende Destruktionen und gingivale Wucherungen gehören zu den Besonderheiten parodontaler Erkrankungen, die bei pflegebedürftigen Menschen und Personen mit geistigen Behinderungen auftreten können. Der Autor beleuchtet besondere Ausprägungen oraler Erkrankungen und adäquate Vorgehensweisen bei der Behandlung. Angesichts spezifischer Risiken dieser Patientengruppe müssen Therapien oftmals modifiziert werden. Doch zunächst fragt sich: Welche Ziele sollen für den jeweiligen Patienten überhaupt erreicht werden?

Der orale Gesundheitszustand von pflegebedürftigen Menschen und Personen mit schweren geistigen Behinderungen ist häufig gekennzeichnet durch einen ausgeprägten Zahnbelag aufgrund einer ungenügenden Zahnpflege. In Verbindung mit ungünstigen Ernährungsgewohnheiten, insbesondere mit dem häufigen Konsum von Zucker bzw. Kohlenhydraten, und einer mangelhaften zahnärztlichen Versorgung können schon nach kurzer Zeit ausgedehnte kariöse Destruktionen entstehen. Darüber hinaus führen dauerhafte Belagsablagerungen zu mehr oder weniger starken gingivalen Entzündungszuständen, die über einen längeren Zeitraum ein Risikofaktor für parodontale Destruktionen sein können.

Obwohl die Entstehung und Progression der Karies und entzündlicher Parodontalerkrankungen bei pflegebedürftigen Menschen und Patienten mit schweren Behinderungen dem Erkrankungsmuster der übrigen Bevölkerungsgruppen entsprechen, können bei ihnen vermehrt Besonderheiten oraler Erkrankungen festgestellt werden. Diese werden als orale Manifestation von Allgemeinerkrankungen, als Folge einer medikamentösen Therapie oder syndrombezogener bzw. behinderungsspezifischer Gesundheitsstörungen angesehen. Die Therapie marginaler Parodontopathien gestaltet sich bei Personen mit schweren geistigen Behinderungen und pflegebedürftigen Menschen immer als problematisch. Eine mangelhafte Zahnpflege, gesundheitliche Störungen und systemische Erkrankungen können nicht nur den Erfolg der Therapie gefährden, sondern erfordern auch häufig eine von den üblichen Behandlungsmethoden abweichende Vorgehensweise.

Patienten mit Behinderungen

Menschen gelten als behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher ihre Teilnahme am gesellschaftlichen Leben beeinträchtigt ist [33]. Zum Jahresende 2013 lebten etwa 7,5 Millionen Menschen mit Behinderung in Deutschland. 4 % der Behinderungen sind angeboren oder entwickeln sich im ersten Lebensjahr. Die meisten Behinderungen treten bei älteren Menschen auf und sind vorwiegend durch Krankheiten (85 %) verursacht. 11 % von ihnen waren Personen mit geistigen oder seelischen Behinderungen, 9 % hatten zerebrale Störungen [34].

Die häufigsten Formen angeborener oder im Säuglingsalter auftretender mentaler Behinderungen sind der Morbus Down und die infantile Zerebralparese. Das Down-Syndrom ist die chromosomale Form einer geistigen Behinderung, bei der das gesamte Chromosom 21 oder Teile davon dreifach vorliegen (Trisomie 21). Wegen ihrer gestörten Immunabwehr sind Patienten mit Morbus Down stark gefährdet für rasch fortschreitende marginale Parodontitiden [21].

Die größte Gruppe der perinatal, kurz nach der Geburt oder im Säuglingsalter auftretenden Mehrfachbehinderungen, ist die infantile Zerebralparese. Diese Form der Behinderung wird verursacht durch eine Läsion der motorischen Hirnzentren in den frühen Phasen der Entwicklung und ist charakterisiert durch die fehlende Kontrolle motorischer Funktionen und koordinierter Bewegungen [27]. Die motorischen Störungen sind häufig begleitet von leichten Beeinträchtigungen intellektueller Funktionen und Verhaltensstörungen bis hin zu einer schweren geistigen Behinderung.

Patienten mit geistigen und/oder mehrfachen Behinderungen sind aufgrund zerebraler Schädigungen und Hirnfunktionsstörungen häufig mit zerebralen Anfällen belastet [1, 22]. Die Prävalenz der Krampfanfälle bei Patienten mit einer geistigen Retardierung schwankt etwa zwischen 20 und 30 % [1]. Bei zusätzlicher Zerebrallähmung beträgt sie nahezu 50 % [22].

Patienten mit Hilfe und Pflegebedarf

Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen [32]. Die Hauptursachen für die Pflegebedürftigkeit sind:


• Krankheiten des Kreislaufsystems (Schlaganfall und Herzinsuffizienz),
• psychische Störungen und Verhaltensstörungen (Demenz, Alzheimer Demenz),
• Krankheiten des Nervensystems (Parkinson, diabetische Polyneuropathie),
• Krankheiten des Bewegungsapparates,
• Krebserkrankungen sowie
• Senilität und andere unfortgeschrittenspezifische Symptome [25].

Besonderheit parodontaler Erkrankungen bei diesem Patientenkreis

Ein bisher völlig vernachlässigter Bereich der zahnärztlichen Versorgung von pflegebedürftigen Menschen und Personen mit Behinderungen sind die marginalen Parodontitiden. Repräsentative Studien über den parodontalen Gesundheits- respektive Krankheitszustand bei Patienten mit geistigen Behinderungen gibt es nicht, da die Erhebung verlässlicher Daten – Bestimmung der Sondierungstiefen und des klinischen Attachmentlevels – bei diesen Patienten meistens nur unter Allgemeinnarkose möglich ist. Allerdings muss davon ausgegangen werden, dass ein großer Teil der etwa 1,5 Millionen Menschen mit mentalen Behinderungen oder zerebralen Störungen mehr oder weniger starke parodontale Probleme hat.

Die Schwere parodontaler Destruktionen ergibt sich bei vielen pflegebedürftigen Menschen und Personen mit Behinderungen aus der ungünstigen Kombination einer lang dauernden Plaqueakkumulation und -reifung sowie dem Vorhandensein bestimmter Allgemeinerkrankungen, wie Diabetes, und syndrombezogener bzw. behinderungsspezifischer Gesundheitsstörungen, wie ein reduziertes Abwehrsystem oder zerebrale Krampfanfälle.

Entzündliche Formen. Viele Menschen mit eingeschränkten motorischen und/oder mentalen Funktionen sind nicht in der Lage oder auch nicht willig, sich ihre Zähne selbstständig zu putzen oder von Angehörigen oder Betreuern reinigen zu lassen. Die daraus resultierende permanente Plaqueakkumulation führt zu gingivalen Entzündungen, die ein Risikofaktor für die Entstehung parodontaler Destruktionen und damit Ursache für einen Zahnverlust sind [23] (Abb. 1).

  • Abb. 1: Schwere gingivale Entzündungen bei einer 23-jährigen Patientin mit einer geistigen Behinderung.

  • Abb. 1: Schwere gingivale Entzündungen bei einer 23-jährigen Patientin mit einer geistigen Behinderung.


Besonders gefährdet für rasch fortschreitende marginale Parodontitiden sind Menschen mit einem Diabetes und Patienten mit Morbus Down. Bei beiden Gruppen können Funktionsstörungen der körpereigenen Abwehrmechanismen die Entstehung und den Verlauf parodontaler Destruktionen ungünstig beeinflussen. So ist bei Diabetikern mit einer schlechten glykämischen Kontrolle (HbA1c >9%) nach einer Studie über den Gesundheits- und Ernährungszustand von Erwachsenen und Senioren [29] das Risiko für schwere parodontale Erkrankungen signifikant höherer als bei Nicht- Diabetikern [35]. Ebenso können der frühe Beginn und rasche Verlauf von Parodontitiden bei Patienten mit Morbus Down nicht allein auf eine inadäquate Mundhygiene zurückgeführt werden, sondern sind auch die Folge von Syndrom-spezifischen immunologischen Fehlfunktionen (Abb. 2a-d).
  • Abb. 2a-c: Schwere parodontale Desktruktionen im Bereich von 33 und 43 bei einem 40-jährigen Patienten mit Morbus Down.
  • Abb. 2b
  • Abb. 2a-c: Schwere parodontale Desktruktionen im Bereich von 33 und 43 bei einem 40-jährigen Patienten mit Morbus Down.
  • Abb. 2b

  • Abb. 2c
  • Abb. 2d
  • Abb. 2c
  • Abb. 2d



Hinzu kommt, dass zahlreiche pflegebedürftige Menschen und Patienten mit Behinderungen wegen bestimmter Allgemeinerkrankungen oder zerebraler Störungen ständig Medikamente einnehmen müssen, die einen starken Einfluss auf den oralen Gesundheitszustand haben können. Dazu zählen eine blutdrucksenkende und antikonvulsive Medikation sowie eine antiresorptive Therapie bei Osteoporose- und bestimmten tumorösen Erkrankungen.

Gingivale Wucherungen. Gingivale Wucherungen gehören zu den unerwünschten Arzneimittelwirkungen einer blutdrucksenkenden Medikation mit Kalziumkanal- Blockern (Nifedipin) und einer antikonvulsiven Therapie von zerebralen Krampfanfällen mit antiepileptischen Medikamenten (Diphenylhydantoin). Bei beiden Medikamentengruppen können im Rahmen einer Langzeitbehandlung gingivale Wucherungen (Phenytoin- Wucherungen) entstehen. Weit ausgedehnte gingivale Wucherungen können die Kaufunktion beeinträchtigen, die Zahnpflege erschweren und erfordern daher eine chirurgische Intervention (Abb. 3).
  • Abb. 3: Nifedipin-Wucherungen bei einer herzkranken 84-jährigen Patientin.

  • Abb. 3: Nifedipin-Wucherungen bei einer herzkranken 84-jährigen Patientin.


Bisphosphonat-assozierte Kiefernekrosen. Obwohl die Bisphosphonat- assozierten Kiefernekrosen nicht zu den parodontalen Erkrankungen gehören, werden sie wegen ihrer ätiologischen Assoziation zu marginalen Parodontitiden an dieser Stelle erwähnt. Bei den Bisphosphonat-assozierten Kiefernekrosen (BONIJ) handelt es sich um gefürchtete Nebenwirkungen bei der medikamentösen Prävention und Therapie skelettbezogener Komplikationen der Osteoporose, wie Schmerzen und Spontanfrakturen, und Knochenmetastasen beim Mamma- und Prostatakarzinom sowie dem multiplen Myelom mit oral oder intravenös verabreichten Bisphosphonaten (BP) [5, 10, 18, 26]. Im Verlauf einer antiresorptiven Knochentherapie kann es zu schweren Nekrosen des Kieferknochens kommen, bei denen ausgedehnte chirurgische Interventionen meist unerlässlich sind. Neben periapikalen Entzündungszuständen zählen bestehende entzündliche Parodontalerkrankungen zu den hohen Risikofaktoren dieser Erkrankung [36] (Abb. 4a u. b).
  • Abb. 4a u. b: Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekrose im Unterkiefer links (Stadium 2), ausgehend von Zahn 36 bei einem 60-jährigen Patienten mit Osteoporose.
  • Abb. 4b
  • Abb. 4a u. b: Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekrose im Unterkiefer links (Stadium 2), ausgehend von Zahn 36 bei einem 60-jährigen Patienten mit Osteoporose.
  • Abb. 4b



Behandlungsablauf: Planung und Bedingungen

Viele Studien haben gezeigt, dass entzündliche Parodontalerkrankungen erfolgreich behandelt werden können [15]. Allerdings gestaltet sich die Therapie von Erkrankungen des Zahnhalteapparates bei Personen mit schweren geistigen Behinderungen und pflegebedürftigen Menschen fast immer als problematisch. Nicht nur eine ungenügende Zahnpflege, sondern auch andere ungünstige Einflüsse können die Therapie parodontaler Erkrankungen bei ihnen erschweren und den Erfolg einer Therapie gefährden. Dazu zählen hauptsächlich übersteigerte Angstzustände und verschiedene systemische Erkrankungen, die eine Anpassung der Vorgehensweise und Modifikation therapeutischer Maßnahmen an den allgemeinen Gesundheitszustand und die mentale Befindlichkeit dieser Patientengruppen erfordern.

Die Entscheidung, welche therapeutischen Maßnahmen durchgeführt werden sollen und können, richtet sich nach dem allgemeinen und oralen Gesundheitszustand, dem Behandlungsbedarf, der Kooperations- und Behandlungsfähigkeit sowie den Wünschen des einzelnen Patienten bzw. seiner Angehörigen oder Betreuer [9]. Patienten mit schwerer gesundheitlicher Beeinträchtigung können nur unter Berücksichtigung ihres besonderen allgemeinen und oralen Gesundheitszustandes sowie ihrer Kooperationsfähigkeit zahnärztlich versorgt werden. Zur Planung von therapeutischen Maßnahmen und des Behandlungsablaufes muss der Zahnarzt ausreichend über den momentanen Gesundheitszustand des Patienten durch eine allgemeinmedizinische Anamnese und ggf. durch eine Konsultation des behandelnden Haus- oder Facharztes informiert sein.

Zur Beurteilung des oralen Gesundheits- bzw. Erkrankungszustandes und zur Erkennung möglicher Schmerzzustände gehört eine gründliche klinische und röntgenologische Untersuchung der Zähne, des Zahnhalteapparates und der benachbarten Weichgewebe, die bei unkooperativen Patienten meistens nur in Allgemeinnarkose möglich ist. Über die erhobenen Befunde, die Diagnose, die therapeutischen Möglichkeiten und Alternativen, den Behandlungsablauf, die Behandlungsrisiken und die Folgen der Unterlassung der Behandlung werden der Patient und/oder seine Angehörigen bzw. Betreuer umfassend – auch während einer Intubationsnarkose – aufgeklärt. Eine Behandlung wird erst dann begonnen, wenn ein gemeinsam schriftlich erstellter Behandlungsplan von dem Patienten und/oder den Angehörigen oder gesetzlichen Vertretern unterschrieben wurde.

Pflegebedürftige Menschen und Personen mit schweren geistigen Behinderungen können wegen übersteigerter Angstzustände nicht immer im Wachzustand behandelt werden. Zur Versorgung bedingt oder nicht-kooperativer Patienten stehen mehrere Möglichkeiten der Anxiolyse oder Sedierung zur Verfügung. Während eine psychologische Anxiolyse mit Unterstützung von Entspannungsübungen [19], der Tell-show-do-Methode [3], der schrittweisen Desensibilisierung [14] und verschiedener Lernmodelle [4] bei Angstpatienten ohne geistige Behinderung und bei Patienten mit mentalen Behinderungen bei kleineren minimal-invasiven Eingriffen (z. B. professionelle Zahnreinigung) erfolgreich eingesetzt werden kann, bedarf es für umfangreichere Behandlungsmaßnahmen einer medikamentösen Sedierung.

Da viele diagnostische Verfahren, wie die Erhebung der Plaque- und Gingivitis-Indizes, Sondierungstiefenmessungen und die Erstellung von Röntgenaufnahmen, bei nicht kooperativen Patienten nur schwer im Wachzustand möglich sind (s. o.), müssen in einigen Fällen alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in einer Sitzung unter Allgemeinnarkose durchgeführt werden. Die Nachsorgebehandlungen, die zum Erhalt eines einmal erlangten Sanierungszustandes und zur Prävention eines Wiederauftretens oder Fortschreitens der Erkrankung notwendig sind, können in der Regel im Wachzustand oder in seltenen Fällen im Rahmen einer moderaten Sedierung oder Intubationsnarkose erfolgen (Abb. 5).
  • Abb. 5: Professionelle Zahnreinigung bei einem behandlungsunwilligen Patienten mit geistiger Behinderung.

  • Abb. 5: Professionelle Zahnreinigung bei einem behandlungsunwilligen Patienten mit geistiger Behinderung.


Merke:
Die zahnärztliche Versorgung von nicht-kooperativen Patienten mit einer geistigen Behinderung ist ohne Sedierungsmaßnahmen heute undenkbar!

Eine Grundsanierung zur Schmerzbeseitigung, einschließlich professioneller Zahnreinigung, kann häufig nur unter den Bedingungen einer Allgemeinnarkose durchgeführt werden. Die notwendige Erhaltungstherapie, d. h. Kontrolluntersuchungen und Zahnreinigungen, sollten so weit wie möglich im Wachzustand ggf. unter der Sedierung I oder II erfolgen.

Bei behandlungsunwilligen Patienten empfiehlt sich bei dringenden Notfallbehandlungen, etwa aufgrund parodontaler Abszesse oder eines akuten Traumas, eine medikamentöse Sedierung, wobei bei Kindern und schwer erkrankten Patienten (ASA-Status III-IV) tiefe Sedierungen nur von Anästhesisten oder in der Intensivmedizin erfahrenen Pädiatern durchgeführt werden sollten [31, 37].

Behandlungskonzepte und Zielsetzung

Schwierigkeiten bei der Durchführung einer sorgfältigen Zahnpflege und das vermehrte Vorkommen von Allgemeinerkrankungen bei Personen mit Behinderungen und pflegebedürftigen Menschen erfordern häufig eine von den üblichen Behandlungskonzepten abweichende Zielsetzung. Da es kaum möglich ist, bei Menschen mit schweren Beeinträchtigungen der motorischen und/oder geistigen Funktionalität die natürliche Dentition dauerhaft in einem gesunden Zustand zu erhalten, sollten die Behandlungsstrategien darauf ausgerichtet sein, bestehende Erkrankungsprozesse unter Kontrolle zu halten, akute Entzündungserscheinungen und Schmerzzustände zu beseitigen und die Entstehung (weiterer) parodontaler Erkrankungen – soweit wie möglich – zu verhindern.

Antiinfektiöse Therapie.
Die Therapie entzündlicher Parodontalbehandlungen umfasst drei eng miteinander verbundene Abschnitte: die antiinfektiöse Therapie (Hygienephase und subgingivales Débridement), die unterstützende Parodontitistherapie (UPT) und falls notwendig, die weiterführende Parodontalchirurgie [2].

Grundsätzlich sollten bei allen Patienten mit einem reduzierten Allgemeinbefund und/oder schwerer mentaler Retardierung auf umfangreiche invasive Verfahren zur Reduktion der mikrobiellen Plaque verzichtet werden. Häufig beschränkt sich die Therapie auf die Beseitigung und Vermeidung von Schmerzen sowie auf eine Infektionskontrolle durch ein schonendes Débridement und Wurzelglätten. Patienten mit einem reduzierten Abwehrsystem und/oder stark fortschreitenden Destruktionen (schlecht eingestellter Diabetes, Morbus Down) sollten zusätzlich eine systemische und/oder lokale antimikrobielle Medikation erhalten. Dabei ist zu beachten, dass wegen einer toxischen Wirkung, eines verzögerten Abbaus oder einer möglichen Interaktion mit anderen Medikamenten bei älteren oder polymorbiden Patienten Arzneimittel, wie Antibiotika und Schmerzmittel, nur nach strenger Indikation ggf. nach Rücksprache mit dem Hausarzt systemisch verabreicht werden sollten.

Die unterstützende Parodontitistherapie (UPT). Eine gründliche supragingivale Belagskontrolle ist essenziell für den dauerhaften Erfolg parodontaler Behandlungen [12, 30]. Da die meisten Menschen mit eingeschränkten motorischen und/oder mentalen Funktionen Schwierigkeiten bei der häuslichen Zahnpflege haben, müssen ihnen Methoden zur Zahnreinigung demonstriert werden, die sie oder ihre Angehörigen und/oder Betreuer auch durchführen können. Defizite bei der persönlichen Mundhygiene können bis zu einem gewissen Maß durch eine regelmäßig durchgeführte Nachsorgetherapie mit professionellen Zahnreinigungen kompensiert werden. Die Frequenz der unterstützenden Parodontitistherapie ergibt sich aus dem Pflegezustand des Gebisses und dem Risiko für ein Wiederauftreten oder Fortschreiten der Erkrankung. In der Regel sollte bei diesen Patienten zumindest ein dreimonatiges Intervall eingehalten werden (Abb. 6a-c).
  • Abb. 6a-c: Zustand vor und nach professioneller Zahnreinigung bei einer pflegebedürftigen Patientin (Zustand nach Enzephalitis).
  • Abb. 6b
  • Abb. 6a-c: Zustand vor und nach professioneller Zahnreinigung bei einer pflegebedürftigen Patientin (Zustand nach Enzephalitis).
  • Abb. 6b

  • Abb. 6c
  • Abb. 6c



Weiterführende Parodontalchirurgie. Weiterführende Maßnahmen der parodontalen Chirurgie, die nach einer erfolglosen antiinfektiösen Therapie empfohlen werden, um die Erkrankungsprogression aufzuhalten und/oder die anatomischen Defekte zu verbessern [2], sind bei Patienten mit einer ungenügenden persönlichen Belagskontrolle nicht Erfolg versprechend und nur in Ausnahmefällen indiziert. Auch medikamentös-induzierte gingivale Wucherungen sollten zuerst durch wiederholte professionelle Zahnreinigungen konservativ behandelt werden. Erst wenn gingivale Wucherungen nicht unter Kontrolle gehalten werden können und sie die Kaufunktion behindern oder die Zahnpflege beeinträchtigen, sollten sie chirurgisch im Rahmen einer Gingivektomie und Gingivoplastik entfernt werden. Schwierig gestalteten sich parodontal-chirurgische Eingriffe bei Patienten mit bestimmten Herz-Kreislauf-Erkrankungen und mit einer antiresorptiven Therapie (Abb. 7a-d).
  • Abb. 7a-d: Zustand vor und 3 Wochen nach elektrochirurgischer Entfernung der Wucherungen an den Zähnen 13 und 43 bei der Patientin von Abb. 3.
  • Abb. 7b
  • Abb. 7a-d: Zustand vor und 3 Wochen nach elektrochirurgischer Entfernung der Wucherungen an den Zähnen 13 und 43 bei der Patientin von Abb. 3.
  • Abb. 7b

  • Abb. 7c
  • Abb. 7d
  • Abb. 7c
  • Abb. 7d



Modifikation therapeutischer Maßnahmen

Gerinnungshemmende Medikation.
Die meisten pflegebedürftigen Menschen haben im fortgeschrittenen Alter mehr oder weniger schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Viele von ihnen nehmen zur Vermeidung von Blutgerinnseln Gerinnungshemmer. Während bei den klassischen Antikoagulanzien (Marcumar) der aktuelle Gerinnungsstatus bestimmt – und falls notwendig – verändert werden konnte, ist das bei sogenannten neuen direkten Antikoagulanzien (Thrombin- und Faktor- Xa-Hemmer) nicht möglich und ein vorübergehendes Absetzen häufig auch nicht erwünscht [39]. Das zusätzliche Fehlen von spezifischen Antidots für den Fall einer Blutungskomplikation erfordert bei dieser Medikation eine absolut schonende und minimal traumatisierende Arbeitsweise bei der mechanischen supra- und subgingivalen Belagsentfernung. Ein (zeitlich begrenztes) Absetzen dieser Medikamente sollte nur nach Absprache mit dem Hausarzt oder dem behandelnden Kardiologen oder Neurologen erfolgen, da dadurch das Risiko für gravierende oder gar letale Zwischenfälle, wie Herzinfarkt und Schlaganfall, erhöht wird [39].

Antibiotische Endokarditis-Prophylaxe. Bei Patienten mit bestimmten kardialen Erkrankungen – künstliche Herzklappen, Endokarditis oder rheumatisches Fieber in der Vorgeschichte, angeborene Herzfehler und Herztransplantationen – ist entsprechend der Leitlinien der „American Heart Association“ [40] und dem Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie/ Herz- und Kreislaufforschung e. V. [28] bei invasiven Eingriffen eine einmalige Antibiose 30 bis 60 Minuten präoperativ indiziert.

Patienten mit Herzschrittmacher (HSM) und implantierbaren Kardioverter-Defibrillatoren (ICD). Schwierig gestaltet sich die Entfernung medikamentös induzierter gingivaler Wucherungen (Nifedipin- Wucherungen) bei pflegebedürftigen älteren Patienten, bei denen Herzschrittmacher oder Kardioverter- Defibrillatoren implantiert wurden. Bei ihnen verbietet sich die Entfernung der gingivalen Neubildungen durch elektro-chirurgische Verfahren. Wegen der häufig zusätzlichen gerinnungshemmenden Medikation sollten resektiv-chirurgische Interventionen auf ein Minimum reduziert oder mithilfe eines Lasers durchgeführt werden. Da es bis heute keine übereinstimmenden Aussagen über den Einfluss von Dentalgeräten auf Herzschrittmacher und implantierbare Defibrillatoren gibt [7, 11], empfiehlt sich während der Behandlung dieser Patienten mit Schall- oder Ultraschallgeräten eine Überwachung der Herzschlagfolge und von Gerätefehlfunktionen mithilfe eines Pulsoxymeters [20]. Bei den geringsten Anzeichen einer Störung sollte die Behandlung abgebrochen und ggf. in einer Klinik fortgesetzt werden [24].

Zahnärztliche Maßnahmen vor, während und nach antiresorptiver Therapie. Jeder Patient muss vor einer Therapie mit Bisphosphonaten über mögliche orale Nebenwirkungen gründlich aufgeklärt werden. Durch eine umfassende Mundhygienedemonstration, klinische und radiologische Vorsorgeuntersuchungen des Gebisses und geeignete Behandlungsmaßnahmen kann das Risiko für die Entstehung einer BPONJ gesenkt werden [6, 13, 38]. Zu den Behandlungen im Vorfeld gehören die Therapie von allen akuten und chronischen ossären, parodontalen und periimplantären Infektionen sowie die Entfernung von Wurzelresten und nicht erhaltungswürdigen Zähnen. Ein engmaschiges System von Kontroll- bzw. Nachsorgeterminen verhindert weitgehend das Auftreten von Infektionen an den Keimeintrittspforten, den Parodontien, und ermöglicht frühzeitig das Erkennen einer BONIJ. Auch hier sollte sich die Therapie entzündlicher Parodontalerkrankungen zunächst auf eine nicht-chirurgische supra- und subgingivale Belagskontrolle beschränken. Bei fortgeschrittenen Formen empfiehlt sich eine adjuvante systemische Antibiotikatherapie ggf. nach vorausgegangener Keimbestimmung. Chlorhexidin-Spülungen vor, während und nach der Behandlung sind empfehlenswert. Bei einem Verdacht auf eine Bisphosphonat- assozierte Kiefernekrose muss der Patient an darauf spezialisierte Behandler (MKG-Chirurgen, Oralchirurgen) weitergeleitet werden [16].

Zusammenfassung und kritische Bewertung

Die Therapie parodontaler Erkrankungen bei Personen mit Behinderungen und bei pflegebedürftigen Menschen umfasst ein komplexes Gebiet der Zahnheilkunde. Das Grundproblem besteht in der Schwierigkeit der supragingivalen Belagskontrolle. Die meisten Personen mit Behinderungen und pflegebedürftige Menschen sind nicht in der Lage, eine sorgfältige Zahnpflege selbstständig durchzuführen und häufig auch nicht gewillt, sich die Zähne von Angehörigen oder Betreuern reinigen zu lassen. Die dauerhafte Belagsbelastung führt zu gingivalen Entzündungszuständen, die im Verlauf eines längeren Zeitraums zu einem hohen Risikofaktor für die Entstehung parodontaler Erkrankungen werden. In Zusammenhang mit bestimmten systemischen Erkrankungen (Diabetes), Syndrom-spezifischen immunologischen Fehlfunktionen (M. Down) können sich schwere parodontale Destruktionen entwickeln, die schwierig zu behandeln sind und somit häufig zu einem frühzeitigen Zahnverlust führen und eine Gefährdung für den allgemeinen Gesundheitszustand sein können. Zur einer akzeptablen Lösung der bestehenden Problematik bedarf es zunächst eines Umdenkens in der Behandlungsphilosophie: Das primäre Behandlungsziel bei diesen Patienten ist zunächst, die Entstehung schwerer parodontaler Entzündungen und medikamentös-induzierte Wucherungen soweit wie möglich zu verhindern und bestehende Erkrankungsprozesse unter Kontrolle zu halten.

Kinder mit angeborenen (geistigen) Behinderungen sollten frühzeitig mit Maßnahmen der Mundhygiene vertraut gemacht werden („vom ersten Milchzahn an“). Durch gemeinsame Putzübungen mit den Eltern oder Angehörigen kann spielerisch an eine gründliche Zahnpflege herangeführt werden. Regelmäßige Zahnarztbesuche mit ungezwungenen und einfachen Kontrolluntersuchungen helfen, sie stressfrei mit der Atmosphäre einer zahnärztlichen Praxis vertraut zu machen (Abb. 8).
  • Abb. 8: Mundhygienedemonstration bei einem jungen Mädchen mit Morbus Down.

  • Abb. 8: Mundhygienedemonstration bei einem jungen Mädchen mit Morbus Down.


Auch bei Patienten mit eingeschränkter Fähigkeit zu einer ausreichenden persönlichen Zahnpflege sollte nicht auf alle Möglichkeiten einer antiinfektiösen Therapie von vornherein verzichtet werden. Durch regelmäßig durchgeführte professionelle Zahnreinigungen kann eine unzureichende persönliche Mundhygiene bis zu einem bestimmten Ausmaß kompensiert werden. Die Ergebnisse einer eigenen Studie waren viel versprechend: Nach einer supragingivalen Belagskontrolle und schonendem subgingivalen Débridement konnte bei 26 Patienten mit Mehrfachbehinderungen noch nach einem Jahr eine Abnahme des Belagsbefalls, der gingivalen Entzündungszustände sowie der mittleren und tiefen Taschen festgestellt werden [17]. Inwieweit dadurch aber die Entstehung schwerer parodontaler Destruktionen verhindert werden kann, bleibt abzuwarten. Chirurgische Verfahren zur parodontalen Regeneration sollten bei ihnen nicht und Maßnahmen der resektiven Chirurgie nur zur Entfernung starker gingivaler Wucherungen durchgeführt werden.

Viele pflegebedürftige Patienten, die heute nicht mehr zu einer selbstständigen Lebensführung in der Lage sind, hatten in früheren Lebensabschnitten durch eine gute zahnärztliche Versorgung, eine sorgfältige Zahnpflege und eine gesunde Lebensweise einen großen Teil ihrer Dentition in einem intakten Zustand erhalten. Durch das Auftreten von Allgemeinerkrankungen mit einem ungünstigen Einfluss auf die körperliche Beweglichkeit und/oder die mentale Leistungsfähigkeit haben viele ältere Patienten Schwierigkeiten, ihre natürlichen Zähne und aufwendigen – zum Teil implantatgestützten – prothetischen Versorgungen selbst zu reinigen. Sofern ihr Allgemeinzustand nicht merklich reduziert ist, können diese Patienten nach den bewährten therapeutischen Grundsätzen behandelt werden, wie in den davor liegenden Lebensabschnitten. Modifizierend kann bei ihnen jedoch die Frequenz der Nachsorgesitzungen bzw. der Erhaltungstherapie erhöht werden auf bis zu sechs Mal jährlich (Abb. 9a-d).
  • Abb. 9a-d: Zustand vor, während und nach schonender Zahnreinigung bei einem herzkranken 85-jährigen Patienten.
  • Abb. 9b
  • Abb. 9a-d: Zustand vor, während und nach schonender Zahnreinigung bei einem herzkranken 85-jährigen Patienten.
  • Abb. 9b

  • Abb. 9c
  • Abb. 9d
  • Abb. 9c
  • Abb. 9d



Eine Sonderstellung bei der Prävention und Therapie oraler Erkrankungen nehmen die pflegebedürftigen Patienten ein, die eine antiresorptive Therapie mit Bisphosphonaten erhalten. Wegen des hohen Risikopotenzials entzündlicher Parodontalerkrankungen bei der Entstehung von Bisphosphonat-assoziierten Kiefernekrosen müssen diese Patienten in kurzen Zeitabständen auf mögliche orale Entzündungserscheinungen untersucht werden. Eine gute Mundhygiene in Verbindung mit regelmäßig durchgeführten professionellen Zahnreinigungen ist bei ihnen zur Prävention von Bisphosphonat- assoziierten Kiefernekrosen unverzichtbar.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Peter Cichon

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Peter Cichon


Weiterführende Links

> Zur Literaturliste

Spitta Akademie ist „Top-Anbieter für Weiterbildung 2022“
akademieAuszeichnung v3

Zum zweiten Mal in Folge wurde die Spitta Akademie, als Marke der Spitta GmbH, von FOCUS-BUSINESS als Top-Anbieter für Weiterbildung 2022 ausgezeichnet. Die Spitta Akademie bietet praxisnahe Fort- und Weiterbildung für Fachkräfte im Bereich Zahnmedizin und Zahntechnik.