Parodontologie


Die häusliche Mundhygiene im Rahmen eines gesamtheitlichen Präventionskonzepts

Abb. 1: Übung der optimalen Zahnbürstenanwendung in der Praxis.
Abb. 1: Übung der optimalen Zahnbürstenanwendung in der Praxis.

Um Erkrankungen wie Karies, Gingivitis und Parodontitis bzw. deren Fortschreiten zu verhindern, ist eine präventiv orientierte Betreuung bei gleichzeitig effektiver häuslicher Mundhygiene notwendig. Dabei hängt der nachhaltige Erfolg von der Kombination aus korrekter Anwendung geeigneter Mundhygieneprodukte durch motivierte Patienten sowie einer professionellen Patientenbetreuung durch die Zahnarztpraxis (insbesondere PZR) mit frühzeitiger und rekurrierender Diagnostik ab. Dieser Beitrag gibt einen Überblick über Möglichkeiten und Bedeutung häuslicher Mundhygiene im Rahmen eines gesamtheitlichen Präventionskonzepts.

Gleichwertige Partner: Patienten-Compliance und zahnmedizinische Betreuung

Ein ganzheitliches zahnmedizinisches Präventionskonzept kann in letzter Konsequenz nur dann erfolgreich sein, wenn der Patient aktiv mitarbeitet (Compliance). Neben der korrekten Wahrnehmung von Recall-Terminen, der Verinnerlichung von Ernährungshinweisen und Vermeidung von Risiken ist in erster Linie eine effektive häusliche Mundhygiene für den Erhalt der Mundgesundheit entscheidend. Befragt man im Rahmen der Anamnese oder des Einführungsgesprächs Patienten nach Schlüsselwörtern wie Mundhygiene, Prophylaxe oder Zusammenhängen mit Erkrankungen der Mundhöhle etc., erhält man zunächst den Eindruck einer relativ guten Informationslage. Bei tiefer gehender Betrachtung fällt jedoch häufig auf, dass die Kenntnisse und vor allem die Umsetzung der häuslichen Mundhygiene einen erheblichen Verbesserungsbedarf haben. Hier beginnt die Basisarbeit des gesamten Praxisteams und insbesondere von gut ausgebildeten und motivierten Prophylaxefachkräften.

Rahmenbedingungen der häuslichen Mundhygiene

Nach der letzten deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS IV) sind Gingivitis und Parodontitis in der erwachsenen Bevölkerung sehr weit verbreitet. Der Studie zufolge leiden in der Altersgruppe der 35- bis 44-Jährigen bereits 52,7 % an einer mittelschweren Form und 20,5 % an einer schweren Form der Parodontitis. Dabei steigt mit zunehmendem Alter das Erkrankungsrisiko. Weitere Herausforderungen zeichnen sich bei Kleinkindern und Pflegebedürftigen ab.

Für die Patienten kommt erschwerend hinzu, dass die Erkrankungen langsam progredient voranschreiten und in der Regel zunächst keine Schmerzen verursachen. Ein gelegentliches Zahnfleischbluten wird beobachtet und häufig toleriert. Erst im fortgeschrittenen Stadium mit den klinischen Zeichen der Zahnlockerung oder Zahnfehlstellung wird das Ausmaß der Erkrankung selbst festgestellt. Daneben bleibt zu berücksichtigen, dass Parodontitiden einen negativen Einfluss auf den gesamten Organismus haben können. Wechselwirkungen bzw. Zusammenhänge mit Diabetes mellitus und koronaren Herzerkrankungen gelten heute als sicher.

Auf Seiten der Patienten bestehen häufig Informationsdefizite hinsichtlich der Auswahl, Anwendung und Nutzungsdauer der zur Verfügung stehenden Mundhygienehilfsmittel. In diesem Zusammenhang muss die Vielzahl der angebotenen Mundhygieneprodukte richtig und individuell eingeordnet werden, es bedarf einer professionellen Beratung.

Die systematische Parodontitistherapie als Präventionskonzept

Das gesamtheitliche Präventionskonzept beruht auf dem Prinzip der systematischen Parodontitistherapie. Hierbei handelt es sich um eine stufenweise und systematische Behandlungsabfolge. Grundvoraussetzung ist die Identifizierung von Risikofaktoren durch die rekurrierende Erhebung der allgemeinen Anamnese. Zudem sollte regelmäßig der parodontale Screening-Index (PSI) zur Feststellung der Behandlungsbedürftigkeit erhoben werden. Dementsprechend wird zunächst die Mundhygiene des Patienten optimiert, Reizfaktoren werden beseitigt und pathogene Biofilme – überwiegend supragingival bzw. im sichtbaren Bereich – professionell entfernt (Hygienephase I: Initialbehandlung). Es schließen sich die subgingivale Instrumentierung (Hygienephase II: Scaling/Root Planing) sowie ggf. korrektive Maßnahmen an, die schließlich in eine bedarfsorientierte und regelmäßig durchzuführende „unterstützende Parodontitistherapie“ (UPT) münden. Eine regelmäßige Reevaluation klinischer Parameter, wie Sondierungstiefen und Blutung auf Sondierung (BOP), soll den Behandlungserfolg eruieren und ggf. zu einer erneuten Therapie führen.

Es besteht Einigkeit darüber, dass der Langzeiterfolg jeglicher Parodontitisbehandlung nur durch die fortgesetzte (regelmäßige) und individuell abgestimmte Betreuung des Patienten im Rahmen der UPT erzielt werden kann.

Konzeptionelle Einbindung der häuslichen Mundhygiene

Zentraler Bestandteil zur Vermeidung bzw. Reduzierung des Erkrankungsrisikos ist eine regelmäßige mechanische Biofilmkontrolle. Ein wichtiger Stützpfeiler ist hierbei neben professionellen Maßnahmen (PZR) vor allem die wirkungsvolle häusliche Mundhygiene. Um diese Kombination umzusetzen, ist eine individuelle und risikoorientierte Patientenbetreuung im Rahmen eines Präventionskonzepts nötig (Abb. 1). Folgende Voraussetzungen sind hierfür in der Praxis erforderlich:

  • Prophylaxeorientierung
  • Räumlichkeiten, Ausstattung
  • qualifizierte und gut ausgebildete Fachkräfte
  • gute Praxisorganisation und Teamkommunikation
  • abgestimmte Praxisabläufe, Terminmanagement
  • ggf. interdisziplinäres Fachwissen

Die Mundhygiene im Behandlungsprozess

Die Mundhygiene und auch die Fähigkeiten und Kenntnisse der Patienten sind schon im Einführungsgespräch zu überprüfen; so sind bereits zu Behandlungsbeginn mögliche Probleme erkennbar. In den Präventionssitzungen vor und nach der UPT können durch die Erfassung von

  • Abb. 2: Patientenaufklärung zu individuellen Mundhygienehilfsmitteln mittels Handzettel (ParoStatus).

  • Abb. 2: Patientenaufklärung zu individuellen Mundhygienehilfsmitteln mittels Handzettel (ParoStatus).
Mundhygieneparametern, wie Plaque- und Entzündungsindizes (z.B. API, QHI bzw. SBI, PBI), Ursachen und Zusammenhänge von Biofilmauflagerungen (Plaque) mit Blick auf die häusliche Mundhygiene argumentativ aufgegriffen werden. Hierbei kann das Anfärben der Zahnoberflächen mit Plaquerelevatoren zusätzlich helfen. Unterstützung bieten zudem Intraoralkameras oder computerunterstützte Programme zur Befunddokumentation (z.B. ParoStatus.de), die visuell und akustisch den individuellen (Mundhygiene-)Befund verdeutlichen. Gerade für die Instruktion und Motivation der Patienten sind solche Hilfsmittel besonders effektiv. Die Empfehlungen für die Umsetzung zu Hause werden so für den Patienten nachvollziehbarer; zusätzliche Handzettel bieten die Möglichkeit, dem Patienten seine Befunde mit den dazugehörigen Behandlungsmaßnahmen und Hygieneempfehlungen mitzugeben (Abb. 2). Dadurch ist die Compliance der Patienten positiv beeinflussbar.

Erfahrungsgemäß ist der Erfolg einer Parodontitisbehandlung stark von der intensiven Betreuung des Patienten abhängig. Häusliche Mundhygienedefizite können in einem engmaschigen Recall mit Reinstruktion, Remotivation und insbesondere der Durchführung einer PZR aufgefangen werden. Die PZR ist Therapie und Prävention zugleich. Daher sollte sie ausschließlich von qualifiziertem Personal durchgeführt werden.

Voraussetzungen für eine wirksame häusliche Mundhygiene

Bei der häuslichen Mundhygiene steht die mechanische Biofilmkontrolle im Mittelpunkt. Hierfür sollten in erster Linie manuelle und/oder elektrische Zahnbürsten, begleitet von Interdentalraumpflege und Zungenreinigung angewendet werden. Von besonderer Bedeutung für die mechanische häusliche Mundhygiene sind:

  1. Wahl der geeigneten Zahnbürste (Hand und/oder elektrisch),
  2. Zahnbürstenwechsel alle drei Monate,
  3. regelmäßiges/zweimal tägliches Putzen,
  4. Systematik/Putzdauer,
  5. Technik und
  6. zusätzliche Approximalraumpflege/Zungenreinigung.

  • Abb. 3: Variationen verschiedener Handzahnbürsten.

  • Abb. 3: Variationen verschiedener Handzahnbürsten.
Dabei sollten aus heutiger Sicht die Mundhygienehilfsmittel einige Anforderungen erfüllen: „atraumatisch“: optimale Reinigung bei maximaler Schonung der Zahnoberflächen und Gingiva, „effizient“: gründliche Entfernung des Biofilms und „akzeptiert“: Design, Ergonomie und Handhabung müssen für den Patienten angenehm gestaltet sein. Er muss bei der Auswahl indikationsbezogen von Prophylaxefachkräften beraten und in der Anwendung unterwiesen werden.

Hilfsmittel für die häusliche Mundhygiene

Zahnbürsten
Die Zahnbürste stellt nach wie vor das wichtigste und am häufigsten benutzte Hilfsmittel dar. Ihr Nutzen ist unbestritten. Neben Handzahnbürsten finden

  • Abb. 4: Variationen verschiedener elektrischer Zahnbürsten (rotierend-oszillierend und schallaktiviert).

  • Abb. 4: Variationen verschiedener elektrischer Zahnbürsten (rotierend-oszillierend und schallaktiviert).
zunehmend elektrische Zahnbürsten Anwendung (Abb. 3 u. 4).

Je nach Fähig- und Fertigkeiten des Patienten empfiehlt die Prophylaxefachkraft individuell eine Zahnbürste. Der Patient ist nachfolgend in der richtigen Anwendung zu unterweisen (Abb. 5). Grundlage hierfür sind die im Rahmen des Einführungsgespräches aufgenommenen Befunde wie Mundhygienezustand, motorische Fähigkeiten, Putztechnik, durchschnittlicher Zeitaufwand und vorliegende Putzdefekte. Die Diskussion hinsichtlich der Überlegenheit eines Zahnbürstentyps brachte bisher keine Klärung. Jedoch sind nach heutigen Erkenntnissen elektrische Zahnbürsten, sowohl rotierend-oszillierend als auch schallaktiviert, als effektiver zu bewerten. Unterschiede zwischen den elektrischen Bürstentypen konnten nicht festgestellt werden. Jedoch mehren sich die Hinweise, dass mit Schallzahnbürsten, unabhängig von den Fertigkeiten des Nutzers, eine bessere Biofilmreduktion erreichbar ist. Weiche bis mittlere Borsten sind den harten vorzuziehen. Aufgrund der mechanischen Abnutzung der Zahnbürsten nimmt die Effektivität mit der Nutzungsdauer ab. Daher ist nicht nur aus hygienischen Gründen ein regelmäßiger Austausch nach ein bis drei Monaten zu empfehlen. Mit Spezialzahnbürsten, z.B. Einbüschel- oder Solo-Zahnbürste, können festsitzende
  • Abb. 5: Eingängige Instruktion in die korrekte Anwendung der Handzahnbürste durch Prophylaxefachkraft.

  • Abb. 5: Eingängige Instruktion in die korrekte Anwendung der Handzahnbürste durch Prophylaxefachkraft.
orthodontische Apparaturen, schwierig erreichbare Weisheitszähne, Implantate, Stege und Brücken ergänzend gereinigt werden.

Zahnputztechniken
Das mindestens zweimal tägliche Putzen hat sich in unserem Kulturkreis als feste Regel etabliert. Demgegenüber ist die effektivste Technik noch unklar. Die lange Zeit empfohlene Bass-Technik gilt aufgrund hoher manueller Anforderungen zunehmend als überholt, weil schwer umsetzbar. Es besteht Einigkeit, dass neben einer geeigneten Technik und ausreichenden Putzdauer auch eine Putzsystematik im Vordergrund stehen sollte. Interdentalräume werden hier ausdrücklich mit einbezogen.

Interdentalraumreinigung
40 % der Zahnoberflächen sind interdental und der Zahnbürste nur unzureichend zugänglich. Dafür hat sich die Verwendung von Zahnseide, Interdentalraumbürstchen und anderen Hilfsmitteln wie Airfloss (Philips GmbH) in den letzten Jahren etabliert und gilt mittlerweile als unerlässlich.

Zahnseide ist bei engen Approximalräumen und noch nicht etablierten parodontalen Erkrankungen geeignet (Papille vorhanden, kein
  • Abb. 6: Anwendung der Zahnseide mit vertikalen Bewegungen entsprechend der approximalen Zahnflächen.

  • Abb. 6: Anwendung der Zahnseide mit vertikalen Bewegungen entsprechend der approximalen Zahnflächen.
Attachmentverlust, keine freiliegenden Wurzeloberflächen). Ihr Einsatz erfordert eine gute Instruktion und viel Übung. Damit keine Verletzungen entstehen, sollte sie kurz zwischen Zeigefinger und Daumen gehalten und vertikal sanft hin und her geführt werden. Horizontale Bewegung sind zu meiden (Abb. 6). Das sogenannte Superfloss ist eine Sonderform: Das versteifte Ende erleichtert das Einfädeln in den Approximalraum, der bauschige Teil verspricht eine effektive Reinigung. Superfloss ist vor allem für festsitzenden Zahnersatz, aber auch Implantate zu empfehlen.

Interdentalraumbürstchen sind für parodontal vorgeschädigte Patienten mit verbreiterten Approximalräumen und reduzierter Papille geeignet (Abb. 7). Sie können auch bei Implantaten sinnvoll eingesetzt werden. Durch die
  • Abb. 7: Variationen verschiedener Interdentalraumbürstchen.

  • Abb. 7: Variationen verschiedener Interdentalraumbürstchen.
  • Abb. 8: Übung der Zungenreinigung mit Zungenbürste in der Praxis.

  • Abb. 8: Übung der Zungenreinigung mit Zungenbürste in der Praxis.
Bewegungen der Interdentalbürste werden gleichzeitig die konkaven Flächen und der Gingivasaum bis unter den Kontaktpunkt gereinigt. Die Größen sind der Interdentalraumbreite entsprechend zu wählen. Eine zu kleine Bürste reinigt nicht ausreichend, eine zu große verletzt die Gingiva.

Das Airfloss (Philips) ist eine neue Methode der Approximalraumpflege. Um den Biofilm zu entfernen, werden Flüssigkeitstropfen (Wasser oder Mundspüllösung) mit Druckluft beschleunigt und in den Zahnzwischenraum gepresst. Diese Technik ist für Patienten geeignet, die weder Interdentalbürstchen noch Zahnseide regelmäßig anwenden.

Zungenreinigung
Zungenbelag ist die Hauptursache für Mundgeruch. Die tägliche Reinigung mit einem Zungenschaber ist daher ein wichtiger Schritt, Mundgeruch zu bekämpfen und stellt nicht selten eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität für den Patienten dar. Bei parodontal vorerkrankten Patienten sollte die tägliche Zungenreinigung fester Bestandteil der täglichen Mundpflege sein (Abb. 8).

Fazit

Die häusliche Mundhygiene ist integraler Bestandteil eines ganzheitlichen Präventionskonzepts. Zusammenhänge und Bedeutung müssen dem Patienten indikationsbezogen und permanent von qualifizierten Prophylaxefachkräften nahegebracht werden. Dabei muss die individuelle Handhabung (Fähig- und Fertigkeiten) der Patienten bei der Auswahl der richtigen Hilfsmittel berücksichtigt werden. Zudem ist eine regelmäßige Remotivation erforderlich. Unterstützung in diesem wichtigen Prozess bieten technische Hilfsmittel unter Nutzung verschiedener Wahrnehmungskanäle. Voraussetzung ist ein aktuelles und fundiertes Fachwissen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Dirk Ziebolz M.Sc. - Sylvia Fresmann

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Dirk Ziebolz M.Sc. , Sylvia Fresmann


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