Behandlung Frühkindlicher Karies mittels Silberdiaminfluorid

Frühkindliche Karies (ECC) ist eine der häufigsten Erkrankungen im Kindesalter und geht oft mit schweren Komorbiditäten einher, die die Kinder, ihre Familien, die Gesellschaft sowie das Gesundheitssystem betreffen [3]. Die hohe Anzahl der Kinder mit ECC (Deutschland: je nach Altersgruppe ca. 10% bis 50%) [35], oftmals gepaart mit Zahnarztangst bzw. -phobie des Kindes, stellt die Kinderzahnärzte vor die Herausforderung, kariöse Zähne effektiv zu behandeln. Mitunter führt kein Weg an einer Behandlung in Vollnarkose vorbei. Doch längst nicht immer ist diese notwendig, wie der folgende Patientenfall zeigt, bei dem eine Kariesinaktivierung über die Applikation eines Silberfluoridprodukts erzielt wurde.

Dieses Vorgehen war eingebettet in ein Gesamtkonzept. Die Anwendung von SDF kann insbesondere bei ängstlichen Kindern helfen, Zeit zu gewinnen, um das Vertrauen für ggf. später notwendige oder erwünschte invasive/restaurative Zahnbehandlungen aufzubauen und eine Narkose zu vermeiden. Zudem stellt SDF eine aerosolarme Therapieoption für Karies dar, was in Pandemiezeiten vorteilhaft ist.

Was ist Silberdiaminfluorid?

Das am häufigsten verwendete Silberfluoridprodukt ist Silberdiaminfluorid (SDF). Die SDF-Lösung besteht aus Silber-, Diamin- und Fluoridionen, welche den Demineralisierungsprozess und den Abbau von Dentinkollagen verhindern und zusätzlich die Remineralisierung von kariösem, demineralisiertem Schmelz und Dentin fördern [26,33]. Als Dentalprodukt wird Silberfluorid in Deutschland allein durch SDI Dental Limited (Baywater, Victoria, Australien) vertrieben.

Im Angebot sind 2 Varianten: Riva Star® (Silberdiaminfluorid + Kaliumiodid) und Riva Star® Aqua (Silber-Fluorid [AgF] + Kaliumiodid). Im folgenden Fallbeispiel wurde Riva Star® eingesetzt. Das Produkt wird in Europa – anders als in Asien und Australien – bis heute hauptsächlich zur Desensibilisierung bei überempfindlichen Zähnen eingesetzt.

Für die Kariestherapie ist die Anwendung von SDF hierzulande „off-Label“, trotzdem ist diese als sicher und effektiv anzusehen [7,8,14,26,33]. Auch die American Dental Association (ADA) empfiehlt den Einsatz [39] und hat SDF 2020 zur Kariesinaktivierung zugelassen [46].

Fallbeschreibung

1. Besuch: Prophylaxe, Patientenberatung und Behandlungsempfehlung

Ein 4-jähriger Junge stellte sich mit seiner Mutter in der Abteilung für Kinderzahnheilkunde der Universitätsmedizin Greifswald mit einer Überweisung des Hauszahnarztes zur Behandlung multipler kariöser Läsionen in Sedierung oder Vollnarkose vor. Laut der Anamnese lag bei dem Kind eine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) vor. Zudem berichteten die Eltern, dass aufgrund geringer Kooperation eine erfolgreiche Behandlung durch den Hauszahnarzt nicht möglich gewesen sei.

Nach Angabe der Mutter bekam das Kind oft weiche/breiige zuckerhaltige Kost, welche Karies begünstigt. Außerdem lutschte der Junge zum Einschlafen/nachts gewohnheitsmäßig am Daumen. Zahnschmerzen hatte das Kind laut Bericht der Mutter zu keinem Zeitpunkt.

Bei der klinischen Untersuchung waren extraoral keine Auffälligkeiten vorhanden. Intraoral wurde die Diagnose Frühkindliche Karies (ECC) gestellt. Zusätzlich wies der Patient eine Gingivitis und einen frontal offenen Biss auf.

ZÄ Manasi Khole und ZA Mhd Said Mourad

Es wurde eine röntgenologische Untersuchung angeordnet, um u.a. die Zahnanlage, apikale Prozesse und die Tiefe der kariösen Läsionen besser abschätzen und auch Rückschlüsse auf die Vitalität der kariösen Zähne ziehen zu können. Mit Ausnahme der unteren Frontzähne waren alle Milchzähne von Karies betroffen (Abb. 1).

Nach vollständiger Untersuchung wurde wie bei jeder Neuaufnahme in der Abteilung für Kinderzahnheilkunde das Prophylaxeprogramm (IP) als Routine durchgeführt. Dabei wurde zunächst die Plaque angefärbt und danach die Zähne durch das Kind und anschließend durch die Mutter geputzt. Um die Kooperation des Patienten bei der Nutzung von rotierenden zahnärztlichen Instrumenten besser beurteilen zu können, wurden die Zähne außerdem durch die Behandlerin mittels eines rotierenden Bürstchens als Aufsatz auf einem Winkelstück geputzt.

Anhand dieser einfachen Maßnahme lässt sich bereits abschätzen, inwieweit das Kind im Wachzustand behandlungsfähig ist und ob wirklich eine Behandlung in Narkose indiziert ist. Wie die Eltern berichteten, sei seine Mitarbeit dabei im Vergleich zu den früheren Zahnarztbesuchen überraschend gut gewesen.

Abschließend wurde mit dem Kind und seiner Mutter über Ernährungsgewohnheiten gesprochen und Empfehlungen zur zahnfreundlichen Ernährung gegeben (Naschen nur während bzw. in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang der Mahlzeiten, Getränke für zwischendurch: Wasser oder Tee anstelle von gesüßten Säften). Außerdem wurde die Verwendung fluoridhaltiger Kinderzahnpasta mit 1.000 ppm gemäß den aktuellen Empfehlungen der zahnmedizinischen Fachgesellschaften (DGPZM 2019) [28] zum Zähneputzen besprochen und die Bedeutung regelmäßiger zahnärztlicher Vorsorgeuntersuchungen thematisiert.

Aufgrund der Hyperaktivität des Kindes, seiner eingeschränkten Geduld bei langen Zahnarztterminen und der hohen Anzahl aktiver kariöser Läsionen mit Kavitation schien zu diesem Zeitpunkt eine restaurative Behandlung in einem angemessenen Zeitraum kaum ohne eine Narkose umsetzbar. Der Patient hatte jedoch, wie bereits beschrieben, laut Aussage der Mutter keine Zahnschmerzen. Ferner hätte ein Termin für eine Zahnbehandlung unter Narkose zu diesem Zeitpunkt eine Wartezeit von mehreren Monaten gefordert.

Daher wurde zunächst der Auftrag eines Silberdiaminfluorid-Produkts auf alle kariösen Zähne empfohlen, um so Zeit für einen Kooperationsaufbau zu gewinnen und eine zahnmedizinische restaurative Behandlung im Wachzustand (ggf. auch mithilfe von Lachgassedierung) zu ermöglichen oder zumindest das Risiko für weitere Kariesprogression und pulpale Symptomatik zu senken. Die zu erwartende Schwarzfärbung der kariösen Läsionen wurde ebenfalls besprochen. Die Mutter und das Kind stimmten dieser Behandlungsempfehlung zu.

2. Termin: Anwendung von SDI

ZÄ Manasi Khole und ZA Mhd Said Mourad

Beim 2. Besuch hatte sich die Mundhygiene gemessen am Plaqueindex nach Anfärben der Zähne erheblich verbessert und die gingivale Blutung war deutlich reduziert, was darauf hindeutet, dass nicht nur vor dem Zahnarztbesuch einmalig gut geputzt wurde. Zudem wiesen einige Läsionen bereits erste Anzeichen der Kariesinaktivierung auf (Abb. 2a bis c), was dies plausibel erscheinen ließ. Trotzdem waren viele Läsionen weiterhin gelb-braun und weich bei Sondierung, was auf Kariesaktivität hindeutete.

ZÄ Manasi Khole und ZA Mhd Said Mourad

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Weiterhin zeigte kein Zahn Anzeichen für eine pulpale oder periapikale Beteiligung. Der Junge schien im Vergleich zum vorherigen Termin zudem ruhiger zu sein, was bedeutete, dass zu Hause nun nachgeputzt wurde und das Kind daher routinierter mit der Situation eines Zahnarztbesuchs umgehen konnte. Wir bereiteten das Kind kurz auf die Anwendung des Zauberlacks und die begleitende Fotodokumentation (mit Einverständnis der Mutter) vor.

Dann wurde Riva Star®/SDI vorbereitet (Abb. 3) und appliziert (silberfarbene und grüne Kapsel). Die Abbildungen 4a bis c zeigen die intraorale Situation während der Applikation der 2. Komponente (grüne Kapsel): Ein cremeweißes Präzipitat bildet sich, wenn die beiden Lösungen chemisch reagieren. Mittlerweile verwenden wir jedoch die grüne Kapsel nur noch in sehr seltenen Ausnahmefällen, da die gewünschte verringerte Schwarzverfärbung kaum eintritt und sich so Zeit einsparen lässt, was bei gering kooperativen Kindern ein wichtiger Faktor ist.

ZÄ Manasi Khole und ZA Mhd Said Mourad

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Follow-up-Termin: Kontrolle und Reevaluation des individuellen Gesamtkonzeptes

ZÄ Manasi Khole und ZA Mhd Said Mourad

Beim Kontrolltermin nach der Silberfluorid-Applikation (ca. 2 Monate nach Erstbesuch) zeigte der Junge keinerlei Schmerzsymptome. Die intraorale Situation hatte sich klinisch deutlich verbessert; alle Läsionen zeigten nun deutliche dunkle/schwarze Verfärbungen und waren relativ hart auf Sondierung. Das heißt, die Läsionen waren weniger aktiv oder bereits inaktiviert (Abb. 5).

ZÄ Manasi Khole und ZA Mhd Said Mourad

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Zu diesem Zeitpunkt musste nun neu eruiert werden, inwiefern noch ein weiterer Therapiebedarf bestand (insbesondere aus ästhetischer Sicht) und ob Maßnahmen wie eine Behandlung unter Narkose noch gerechtfertigt sind. Aufgrund der verbesserten Mitarbeit und auch der besseren Mundhygiene wegen, wurde nun gemeinsam beschlossen, die kariösen Zähne schrittweise restaurativ zu behandeln: Dabei wurden mit informierter Zustimmung insbesondere die Hall-Technik [20,27,34] und die Technik der atraumatischen restaurativen Therapie (ART) [9,11] für die Molaren favorisiert.

Für die Frontzähne sollte die Kariesinaktivierungsstrategie durch häusliche Anwendung von fluoridierter Zahnpasta weitergeführt und bei Bedarf eine 2. Anwendung von Silberfluorid durchgeführt werden. Bei guter Kooperation und Wunsch des Kindes wurde eine ästhetische Versorgung mit Kompomer ggf. mithilfe von Strip-Kronen angeboten [22].

SDF als sinnvolle Ergänzung der Fluorid-Familie 

Das Management und die Behandlung von kariösen Läsionen bei Kindern mit ECC können auf verschiedene Weisen erfolgen, stellen jedoch für Kinderzahnärzte eine große Herausforderung dar [36]. Die 2 Hauptgründe dafür sind die hohe Anzahl an kariösen Läsionen mit sofortigem Behandlungsbedarf und die mangelnde/geringe Kooperation des Kindes. Bei einer Defektkaries kann zwischen einer aktiven kariösen Läsion und einer inaktiven bzw. arretierten Läsion unterschieden werden (Tab. 1).

Tab. 1: Zusammenstellung wichtiger Unterschiede zwischen einer aktiven und einer inaktiven kariösen Läsion auf Basis verschiedener Quellen [29,30,38].

Bei Kindern mit mehreren aktiven Läsionen kann eine einfache Applikation von SDF hilfreich sein, um Karies schnell zu inaktivieren und Zeit zu gewinnen, in der eine positive Einstellung der Kinder zum Zahnarztbesuch aufgebaut werden kann. Zahnärzte können schrittweise vorgehen und unter bestimmten Voraussetzungen eine Behandlung unter Narkose vermeiden, wie dieser Fall mit frühkindlicher Karies zeigt. Silberverbindungen werden aufgrund ihrer antimikrobiellen Eigenschaften seit Langem nicht nur in der Medizin, sondern auch in der Zahnmedizin eingesetzt [33,47,49].

Im Jahr 2014 genehmigte die U.S. Food and Drug Administration (FDA) die Verwendung von SDF zur Behandlung von empfindlichen/hypersensiblen Zähnen. In Deutschland wird SDF seit vielen Jahren als Desensibilisierungsmittel und zur Arretierung von Wurzelkaries bei Erwachsenen eingesetzt. Tabelle 2 zeigt die Vor- und Nachteile von SDF, Tabelle 3 gibt eine Übersicht über die Indikationen und Kontraindikationen.

Tab. 2: Wichtigste Vor- und Nachteile von Silberdiaminflourid (SDF).

Tab. 3: Zusammenstellung von Indikationen und Kontraindikationen für den Einsatz von Silberdiaminflourid (SDF) auf Basis verschiedener Studien und Publikationen [7,16].

Evidenz für die Wirksamkeit von SDF zur Hemmung von Karies

Karies ist nicht nur die häufigste chronische Krankheit [2,17], sondern stellt auch eine enorme wirtschaftliche Belastung für die Gesellschaft dar [24,32]. Auf Ebene der primären, sekundären und tertiären Kariesprävention wurden diverse Strategien umgesetzt, um die Gesamtbelastung der Bevölkerung und der Wirtschaft zu verringern. Dazu gehören ganz allgemein die Verwendung von fluoridhaltigen Zahnpasten, die Fluoridierung von Trinkwasser und Speisesalz, die Anwendung von fluoridhaltigen Lacken und Gelen, die Verwendung von Fluorid-Spülungen, Fissurenversiegelungen sowie die Nutzung von Zuckeraustauschstoffen wie Xylitol [19].

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SDF ist eine wichtige Ergänzung der Fluorid-Familie. Es wurde 1970 von den Ärzten Nishino und Yamaga erstmals in Japan eingeführt [8]. SDF vereint die antimikrobielle Aktivität von Silber und die remineralisierende Fähigkeit von Fluorid, um Zähne zu desensibilisieren und Karies zu hemmen.

38%iges SDF ist eine farblose Flüssigkeit mit hohem Fluoridgehalt, die etwa 5% [19] oder 44.800 ppm Fluorid [8,14], 25% Gewicht/Volumen Silberionen und 8% Ammoniak in Wasser enthält [19]. Die Wirksamkeit von SDF zur Hemmung von Karies wurde in Form von verschiedenen systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen klinischer Studien zu SDF untersucht. Nach einer systematischen Übersichtsarbeit von Rosenblatt et al. aus dem Jahr 2009 [33] betrug die Wirkung von SDF bezüglich Karieshemmung und Kariesprävention nach jährlicher Anwendung an Oberkiefer-Frontzähnen im Milchgebiss über 30 Monate 96,1% [5] und nach jährlicher Anwendung an Milchmolaren oder 1. permanenten Molaren über 36 Monate 70,3% [25].

Der Kariesstillstand durch SDF war in den Studien, die in Metaanalysen von Gao et al., 2016, Chibinski et al., 2017, und Oliveira et al., 2019, [4,14,31] eingeschlossen wurden, konsistent; sei es allein zu verschiedenen Zeitpunkten [14] oder im Vergleich zu aktiven Materialien oder Placebo als Kontrolle oder keiner Behandlung, Placebo, Natriumfluoridlack und GIZ an primären und permanenten Zähnen. Auch Horst et al. kamen 2016 in ihrer systematischen Übersicht zu dem Schluss, dass SDF bemerkenswerte kariespräventive und karieshemmende Fähigkeiten aufweise.

Sie merkten an, dass, obwohl ein einziger Auftrag für nachhaltige Effekte nicht ausreichen mag, die jährliche Applikation einen signifikanten Erfolg zeigt, der bei einer halbjährlichen Applikation noch eher zu beobachten ist [18]. Eine weitere Studie ergab, dass von einer fast 3-mal schnelleren Inaktivierung und besseren Penetration von SDF ins Dentin durch die Anwendung der Polymerisationslampe direkt nach der SDF-Applikation auszugehen ist [41].

Durch SDF ist es möglich, nicht nur bei Kindern (frühkindliche) Karies zu stoppen, sondern beispielsweise auch Wurzelkaries bei Senioren zu arretieren, tiefe okklusale Läsionen zu remineralisieren und Überempfindlichkeiten bei Erwachsenen zu reduzieren [16]. Eine andere systematische Übersichtsarbeit [37] kommt ebenfalls zu dem Schluss, dass es zwar noch nicht genügend randomisierte kontrollierte Studien zu SDF gebe, aber klare Hinweise bestünden für die Wirksamkeit von SDF zur Hemmung koronaler kariöser Läsionen bei Kindern im Milchgebiss und zur Hemmung und Prävention von Wurzelkariesläsionen bei älteren Erwachsenen.

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Ein neues Produkt der Firma SDI ist Riva Star® Aqua (Abb. 7). Dieses Silberfluoridprodukt enthält wie Riva Star® 38% Silberfluorid (AgF) als Hauptbestandteil zur Karieshemmung, ist in Wasser gelöst und frei von Ammoniak. Dies ist insbesondere vorteilhaft bei Kindern mit Geschmacksempfindlichkeit.

Die grüne Kapsel mit Kaliumiodid (KI) ist sowohl bei Riva Star® Aqua wie auch bei Riva Star® enthalten; sie soll der Verfärbung entgegenwirken, im Sinne einer besseren Ästhetik. In In-vitro-Studien wurde die Reduktion von Leitkeimen der Karies (S. mutans) nach alleiniger SDF-Applikation mit der Kombination SDF+KI verglichen. Dabei zeigte sich, dass im Vergleich zu SDF+KI, SDF alleine als eine 38%ige Lösung zu einer deutlich besseren Reduktion dieser Keime führt [40,44].

Darüber hinaus gibt es auch keine klinischen Studien, die im Vergleich zu SDF allein auf einen signifikanten Unterschied bei der Reduktion der Verfärbung durch zusätzliches KI hinweisen [1,40,42]. In einer Studie mit Erwachsenen wurde hingegen berichtet, dass die Anwendung von Kaliumiodid keinen Einfluss auf die Verringerung der schwarzen Färbung bei Wurzelkaries hatte, insbesondere nicht auf lange Sicht [23]. Daher sollte sich der Behandler je nach Patientenbedarf genau überlegen, ob die Anwendung von SDF allein oder die Kombination SDF+KI sinnvoller erscheint.

Akzeptanz der Schwarzfärbung als Nebenwirkung

Die wichtigste Nebenwirkung bei der Anwendung von SDF ist die dunkle Verfärbung des kariösen Zahngewebes. Eine Studie aus Hongkong, an der 799 Kinder in 37 Kindergärten teilnahmen [10], zeigte, dass – obwohl die Schwarzfärbung der kariösen Läsionen durch 38%ige SDF-Lösung häufig auftrat (65% bis 76%) – die Zufriedenheit der Eltern mit dem Erscheinungsbild der Zähne ihrer Kinder nach 30 Monaten bei 62% bis 71% lag. Eine webbasierte Umfrage in den USA, bei der Fotos von kariösen Zähnen vor und nach der SDF-Behandlung verwendet wurden, ergab, dass die Eltern die Verfärbung auf den Seitenzähnen für deutlich akzeptabler hielten als an den Frontzähnen.

Doch selbst unter denjenigen, die die Frontzahnverfärbung als unansehnlich empfanden, würde eine signifikante Anzahl von Eltern eine SDF-Behandlung akzeptieren, um eine Behandlung unter Sedierung oder Vollnarkose zu vermeiden (Abb. 8). Dies ist also für die Patientenaufklärung in der Praxis eine essenzielle Komponente. SDF kann vorübergehend auch Haut und Gingiva verfärben, weshalb während der Anwendung der Kontakt mit diesen Geweben vermieden werden sollte (Abb. 9).

ZÄ Manasi Khole und ZA Mhd Said Mourad

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Eine Isolation, beispielsweise mit flüssigem Kofferdam, ist dabei empfehlenswert (Abb. 10). Da die Kooperation der Kinder oft gering ist, sollten zumindest die Lippen vorher mit Vaseline eingecremt werden, um versehentliche extraorale Verfärbungen zu vermeiden oder zumindest zu reduzieren. Für diejenigen Kinder, deren Eltern ästhetische Bedenken haben, können anschließende Restaurationen mit Glasionomerzement (GIZ, sogenannte SMARTFüllung), Komposit oder zahnfarbenen Kronen zumindest in den ästhetisch relevanten Zonen als definitive Behandlungsoption in Betracht gezogen werden.

Wenn es um die Restauration von Zähnen mit zahnfarbenen Materialien geht, werden am häufigsten Kunststoffe und GIZ verwendet [15]. Die Auswirkungen von SDF auf die Haftung dieser Restaurationsmaterialien am Dentin wurde in einer Vielzahl von Studien bereits untersucht. Die Variation der Haftfestigkeit wurde in einer kürzlich veröffentlichten systematischen Übersicht gezeigt [21].

Die Haftfestigkeit von GIZ an mit SDF behandeltem Dentin wurde laut einer systematischen Übersicht von Fröhlich et al., 2020, nicht beeinträchtigt [13]. Hinsichtlich der Haftfestigkeit von Dentin nach SDF-Applikation wurde keine Beeinträchtigung der Haftkraft eines Universaladhäsivs, das mit Phosphorsäureätzung verwendet wird, festgestellt [43]. Jedoch scheint die Nutzung von Kaliumiodid die Haftung zu reduzieren [13,45,48].

Dies sollte berücksichtigt werden, wenn spätere Restaurationen mit Adhäsiven geplant sind. Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit zeigte, dass eine Vorbehandlung mit SDF zu keiner Beeinträchtigung der Haftung von GIZ führte, jedoch die Haftfestigkeit bei anschließender adhäsiver Versorgung reduzierte. Ein zusätzlicher Schritt (Läsion nach SDF-Applikation gründlich mit Wasser spülen) soll bei der Versorgung im Adhäsivsystem diese jedoch wieder verbessern [12].

Fazit

Wie dieser Patientenfall zeigt, sollte das Kariesmanagement bei einem jungen und wenig kooperativen Kind ein wirksames häusliches Nachputzen mit Fluoridzahnpasta sowie Ernährungslenkung enthalten und indikationsgerecht durch die Applikation von Silberfluoridprodukten ergänzt werden. Dadurch kann mitunter eine risikoreichere, aufwendigere, zeit- und kostenintensive (invasive) Zahnsanierung in Narkose vermieden werden.

Interessenkonflikt

Die Abteilung Kinderzahnheilkunde hat das Produkt Riva Star® im Rahmen einer Studie kostenfrei zur Verfügung gestellt bekommen und wurde für die Durchführung einer Anwendungsbeobachtung von der Firma SDI finanziell unterstützt.
Autoren: 
ZÄ Manasi Khole, ZA Mhd Said Mourad, ZÄ Annina Vielhauer, Prof. Dr. Christian Splieth, OA Dr. Julian Schmoeckel; Abteilung Präventive Zahnmedizin & Kinderzahnheilkunde, ZZMK Universitätsmedizin Greifswald

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: ZÄ Manasi Khole (MSc), OA Dr. Julian Schmoeckel

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