Parodontologie


Antibiotika als Zusatz zur Parodontaltherapie

05.09.2016
aktualisiert am: 13.09.2016

Das mehrjährige Forschungsprojekt unter Prof. Dr. Andrea Mombelli wurde Ende 2015 abgeschlossen.
Das mehrjährige Forschungsprojekt unter Prof. Dr. Andrea Mombelli wurde Ende 2015 abgeschlossen.

Resultate eines Forschungsprojekts zu Einsatzkriterien, klinischem Nutzen, Einfluss auf die allgemeine Gesundheit und Gefahr einer Resistenzbildung.

Die Therapie von Parodontalerkrankungen erfolgt meist in zwei Etappen und hat das Ziel, durch Entfernen von bakteriellen Zahnbelägen und Zahnstein die Ursachen zu eliminieren und die Entzündung zu beseitigen. Ist das Resultat der ersten, nichtchirurgischen Behandlungsetappe noch nicht optimal, so wird die Behandlung in der zweiten Etappe, meist im Rahmen eines chirurgischen Eingriffs zur Schaffung eines besseren Zugangs, weitergeführt. In klinischen Studien konnte der Nutzen von zusätzlich verabreichten Antibiotika aufgezeigt werden. Um unerwünschte Nebenwirkungen zu vermeiden und die Bildung resistenter Bakterien zu verhindern, wurde empfohlen, Antibiotika erst in der zweiten Phase zu verschreiben und nur dann, wenn die Erstbehandlung offensichtlich ungenügend war. Obschon dies vernünftig erscheint, muss man zugeben, dass die klinischen, mikrobiologischen und ökonomischen Konsequenzen dieser Empfehlung nie umfassend wissenschaftlich überprüft worden sind. Wäre es möglich, dass Patienten, die schon zu Beginn der Behandlung Antibiotika erhalten, früher wieder gesund sind und weniger häufig aufwendige chirurgische Zusatzbehandlungen brauchen [6]?

Ende 2015 wurde ein von unserer Forschungsgruppe durchgeführtes und vom Schweizerischen Nationalfonds unterstütztes mehrjähriges Forschungsprojekt zu diesem Thema abgeschlossen (SNSF Projekt 320030-122089). Nachfolgend sind die wichtigsten Erkenntnisse aus dieser Arbeit zusammengefasst.

Auswahl der Studienteilnehmer

Zunächst wurden 324 Personen mit unbehandelter Parodontitis in Hinblick auf die Aufnahme in eine randomisierte klinische Studie voruntersucht. Die ausgewählten Studienteilnehmer wurden in einer ersten Behandlungsphase nichtchirurgisch behandelt, wobei eine Gruppe zusätzlich Antibiotika (eine Kombination von Amoxicillin und Metronidazol), die andere ein Placebo erhielt. Nach 3 Monaten wurden die Patienten in einer 2. Behandlungsphase nach einem vorgegebenen Therapieschema weiterbehandelt. Dieses Mal erhielten die zuvor mit Antibiotika behandelten Patienten Placebo, während die zuvor mit Placebo behandelten Patienten Antibiotika erhielten. Die Patienten wurden vor der Behandlung, 3 Monate nach der 1. Phase sowie 3, 6 und 12 Monate nach der 2. Phase zahnärztlich, mikrobiologisch und hinsichtlich ihres allgemeinen Entzündungszustands untersucht.

Bei den 324 ursprünglich untersuchten Personen zeigte es sich, dass von 4 mit kommerziell angebotenen mikrobiologischen Tests nachweisbaren Keimen 3 Keime mit großer Regelmäßigkeit vorhanden waren (Tannerella forsythia 96 %, Treponema denticola 94 %, Porphyromonas gingivalis 89 %). Der 4. Keim, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, wurde indes in nur 38 % der Fälle nachgewiesen. Jüngere Probanden waren häufiger A.-actinomycetemcomitans-positiv als ältere. Die Resultate waren unabhängig von der Herkunft der Person oder dem Raucherstatus [3].

Klinische Resultate

Bei 80 in die Studie aufgenommenen Teilnehmern wurden insgesamt 11.212 Stellen an 1.870 Zähnen klinisch untersucht. Scaling und Wurzelglätten mit Antibiotika senkte die Zahl der Stellen mit einer Taschentiefe > 4 mm und Bluten auf Sondieren signifikant besser als die Behandlung ohne Antibiotika. Zwanzig mit Antibiotika behandelte Patienten, aber nur 8 mit Placebo behandelte erreichten eine 10-fache Verringerung der erkrankten Stellen. Folglich benötigten weniger Patienten der ersten Gruppe weitere Therapie, die Anzahl chirurgischer Eingriffe war bei ihnen geringer und die Behandlungszeit war kürzer. Sechs Monate nach der 2. Phase war das Endergebnis nicht signifikant verschieden und es blieb in beiden Gruppen über 12 Monate stabil [5].
Die Verabreichung der Antibiotika während der 1. oder 2. Phase ergab also ähnliche langfristige Ergebnisse, Antibiotika in der ersten Phase heilten die Krankheit aber klinisch schneller.

Systemische Gesundheit

Welchen Einfluss haben diese Behandlungsmodalitäten nun auf die Gesundheit des Patienten insgesamt? Parodontitis ist ja mit verschiedenen systemischen Erkrankungen in Zusammenhang gebracht worden; chronische Entzündungsphänomene, wie sie auch bei Parodontitis bestehen, könnten der entscheidende Zusammenhang sein. Bisherige Studien, die erforschten, ob eine Parodontalbehandlung die allgemeine Entzündungslage deutlich verbessert, sind allerdings recht widersprüchlich und müssen mit Vorsicht interpretiert werden. Wir haben den Teilnehmern unserer Studie Blutproben entnommen, um zu prüfen, inwieweit die Behandlung in Phase 1 und Phase 2, jeweils mit oder ohne Antibiotika, systemische Entzündungszeichen reduziert. Bei einer ersten Sichtung der Daten der noch unbehandelten Patienten fiel uns auf, dass einige, aber nicht alle, sehr hohe Serumspiegel mehrerer Entzündungsmarker gleichzeitig aufwiesen [1]. Dies war bei parodontal gesunden Vergleichspersonen nicht der Fall und könnte bedeutende Auswirkungen auf die Gesundheit betroffener Patienten haben. In unserer Untersuchung konzentrierten wir uns daher nicht auf den Verlauf eines Mittelwerts eines einzelnen Entzündungszeichens, sondern wir achteten auf das Gesamtbild, das sich ergibt, wenn man eine Vielzahl entzündungsrelevanter Moleküle im Blut gleichzeitig misst. Mittels eines aufwendigen biochemischen Verfahrens maßen wir bei jedem Patienten 15 Zytokine und 9 Akute-Phase-Proteine gleichzeitig und zählten die Inzidenz stark erhöhter Messwerte pro Probe. Die erste Auswertung zeigte, dass die nichtchirurgische Behandlung die meisten Spitzenwerte dieser Analyten zu reduzieren vermochte [2].

Nach der Auswertung aller Daten ergab sich folgendes Bild: Vor der Behandlung hatten 66 von 80 Patienten einen Spitzenwert eines oder mehrerer Analyten. Zwölf Monate nach der Behandlung war dies noch bei 36 Patienten der Fall. Der Rückgang war stärker in der Gruppe mit Antibiotikabehandlung in der 1. Phase. Zwanzig Patienten hatten gleichzeitig Spitzenwerte von mindestens 4 Entzündungsmediatoren. Die nichtchirurgische Therapie in der 1. Phase reduzierte die meisten dieser hohen Spiegel, und zwar unabhängig davon, ob Antibiotika eingenommen worden waren oder nicht. Die nichtchirurgische mechanische Behandlung hatte also den größten Einfluss auf dieses Phänomen; Antibiotika und weitere chirurgische Therapie verstärkten den entzündungshemmenden Effekt nicht messbar [4].

Antibiotikaresistenz

Schließlich gab uns diese klinische Studie auch die Möglichkeit, die Bildung resistenter Keime nach Antibiotikaverabreichung zu untersuchen. Kritiker warnen, dass die Verabreichung von Antibiotika in der Parodontologie in bedeutendem Maße zur Resistenzbildung beitragen könnte. Leider gibt es zu diesem Thema viele Stellungnahmen, aber wenig Evidenz. Einige Forscher untersuchten die Resistenz gramnegativer Keime, da diese als Parodontalpathogene gelten. Sehr wenig wissen wir aber über die grampositiven Keime der „physiologischen Mundflora“, obschon sie erwiesenermaßen an andern Orten des Körpers gelegentlich schwerwiegende Infektionen verursachen. Wir nahmen daher in regelmäßigen Abständen Rachenabstriche und konzentrierten uns auf die Empfindlichkeit der Viridans- Streptokokken gegenüber Penicillin und Erythromycin.

Drei Monate nach Phase 1 konnten wir den Einfluss der Therapie mit und ohne Antibiotika vergleichen. 6 und 12 Monate nach Abschluss der Behandlung konnten wir die Langzeitfolgen beurteilen – alle Patienten hatten ja entweder in der 1. oder 2. Behandlungsphase Antibiotika eingenommen. Wir fanden keinen Hinweis für eine Veränderung im Widerstandsmuster der Viridans-Streptokokken gegenüber Penicillin. Die Resistenz gegen Erythromycin war bereits zu Studienbeginn vielfach erhöht. Dies änderte sich während der Studie nicht [7].

Danksagung
Ein Forschungsprojekt dieses Ausmaßes kann nur von mehreren Forschern gemeinsam durchgeführt werden. Ich möchte an dieser Stelle allen Mitarbeitern herzlich für ihre Mitarbeit danken. Es sind in (alphabetischer Reihenfolge): Adnan Almaghlouth, José Cancela, Abdessalam Cherkaoui, Norbert Cionca, Delphine Courvoisier, Fabien Décaillet, Catherine Giannopoulou, Celine Ippolito und Jacques Schrenzel.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Andrea Mombelli


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