Der komplexe (?) endodontische Fall

Der erhaltenden Therapie der eigenen Zähne kommt in unserem Fachgebiet eine immer wichtigere Aufgabe zu. Das zeigt auch die Statistik der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung. Demnach wurden im Jahr 2018 knapp 7 Millionen Wurzelkanalbehandlungen durchgeführt, wobei sich diese Zahl bereits seit Jahren auf diesem hohen Niveau befindet.

Gleichzeitig sank die Anzahl der Extraktionen seit 1991 kontinuierlich von ca. 16,2 Millionen auf 12,4 Millionen im Jahr 2018 [10]. Dieser gegensätzliche Verlauf dürfte aufgrund der technischen Entwicklung und der stetig steigenden rechtlichen Bestimmungen weiterhin bestehen bleiben. Das Angebot an Nickel-Titan-Feilen, ob reziprokierend oder rotierend, mit dem verstärkten Angebot an stark reduzierten Feilensystemen bis hin zum Einsatz lediglich einer einzigen Feile zur Aufbereitung des Wurzelkanals, macht deren Anwendung für den Zahnarzt/die Zahnärztin immer attraktiver. Damit lassen sich auch oft Fälle therapieren, welche mit herkömmlichen Stahlfeilen nur schwierig oder gar nicht zu behandeln wären.

Mit einer steigenden Anzahl an Wurzelkanalbehandlungen steigt naturgemäß auch die Komplikationsrate. Zum einen muss es das Ziel sein, Komplikationen möglichst zu vermeiden, zum anderen, wenn eingetreten, diese adäquat zu therapieren. Dieses Komplikationsmanagement kann eine Überweisung zum Spezialisten für Endodontie beinhalten bzw. muss dem Patienten zumindest offeriert werden, möchte man sich im rechtssicheren Raum bewegen. Wie bereits erwähnt, ist die Vermeidung von Komplikationen das primäre Ziel.

Abb. 1: Auszug „Endodontic Case Difficulty Form” der American Association of Endodontists (AAE); kann auf www.aae.org downgeloadet werden.

Eine erste Einschätzung, ob ein endodontischer Behandlungsfall „einfach“, „moderat“ oder „komplex“ ist, kann das „Endodontic Case Difficulty Form“ der American Association of Endodontists (AAE) geben (Abb. 1) [7]. Betrachtet man dieses Formblatt, wird schnell klar, dass die Graduierung multifaktoriell ist und eine simple Einstufung des Behandlungsfalles in die richtige Kategorie nicht immer möglich ist. Neben den gelisteten Faktoren spielen noch die Erfahrung und das Können des Behandlers/der Behandlerin, die Ausstattung der Praxis bezüglich Material und Gerätschaften (z.B. biokeramische Materialien, Dentalmikroskop) und die Möglichkeit der Integration der zum Teil zeitintensiven Behandlungen in den Praxisablauf eine entscheidende Rolle. Ganz grob kann gesagt werden, dass je mehr Kriterien der rechten Spalte dieses Formblattes erfüllt sind, der vorliegende Fall auch als insgesamt komplex eingestuft werden kann. Ausnahmen bestätigen allerdings auch hier die Regel. Insbesondere 3 Kriterien der rechten (komplexen) Spalte bedürfen einer besonderen Gewichtung und rechtfertigen die Graduierung des gesamten Falles als „komplex“, obgleich die meisten Kreuze bei „leicht“ oder „moderat“ gesetzt wurden.

Fragmente

Mit steigender Anzahl an durchgeführten Wurzelkanalbehandlungen steigt auch die Anzahl möglicher Frakturen angewendeter Feilen. Insbesondere bei Ein-Feilen-Systemen und mehreren Wurzelkanälen eines Zahnes sind diese Feilen großem mechanischem Stress ausgesetzt. Ungerecht et al. [19] untersuchten im Zeitraum von 1997 bis 2006 3854 durchgeführte und mittels eines Formblattes genau dokumentierte Wurzelfüllungen. Die Inzidenz für Feilenfrakturen lag in dieser Studie bei 1%. Insbesondere Feilen der ISO-Größen 006 bis 015 zeigten eine hohe Frakturanfälligkeit.

Zu einer ähnlich hohen Inzidenz von Feilenfrakturen kamen Iqbal et al. [8] in ihrer retrospektiven Studie. Die Häufigkeit von Frakturen rotierender Ni-Ti-Feilen lag hier bei 1,68%. Wu et al. konnten in ihrer Studie sogar eine Häufigkeit frakturierter Feilen von 2,6% belegen [20].

Das Entfernen separierter Instrumente wird umso schwieriger, je stärker die Kanalkrümmung und je tiefer das Fragment im Wurzelkanal steckt, da die Gefahr einer zusätzlichen Perforation der Zahnwurzel steigt. Fragmente im koronalen bis mittleren Drittel der Wurzel bei geradem Kanalverlauf lassen sich mit entsprechenden Techniken noch substanzschonend und vorhersagbar entfernen (Abb. 2 bis 4).

Abb. 2: Zahn 38 mit V.a. Feilenfragmente im koronalen Bereich der mesialen Wurzel.

Abb. 3: Zahn nach Entfernung der Feilenfragmente.

Abb. 4: Zahn nach Entfernung der Feilenfragmente und inserierter Wurzelfüllung.

Abb. 5: Zahn 46 mit frakturiertem Lentulo im apikalen Bereich der mesialen Wurzel.

Steckt das Fragment im apikalen Bereich und/oder hinter einer Krümmung (Abb. 5 und 6), muss eine Kosten-Nutzen-Relation aufgestellt werden. Es stellt sich die Frage, ob der zu erwartende Benefit größer ist als der durch das Entfernen des Fragmentes gesetzte Schaden im Sinne eines Substanzverlustes. Lässt sich das Fragment teilweise oder nicht ohne Risiko entfernen, muss die anschließende chirurgische Intervention in Erwägung gezogen werden.

Instrumentenfragmente stellen in jedem Fall eine intrakanaläre Blockade dar, die eine vollständige mechanische und chemische Desinfektion verhindert, was sich prognostisch negativ auf das Behandlungsergebnis auswirken kann [15]. Nichtsdestotrotz kann das Belassen des Fragmentes eine Behandlungsoption darstellen. Spili et al. zeigten keinen signifikanten Unterschied bei den Heilungsraten, unabhängig davon, ob ein Instrumentenfragment belassen wurde oder nicht [16]. Niedrigere Heilungsraten waren in beiden Gruppen (mit und ohne Fragment) zu verzeichnen, wenn anfangs eine apikale Osteolyse vorlag. Die Entscheidung zum Belassen eines Fragmentes ist daher fallabhängig zu beurteilen und hängt u.a. vom bereits abgelaufenen Behandlungsprotokoll ab (Abb. 7 bis 9).

Abb. 7: Zahn 46 mit frakturierter Ni-Ti-Feile im apikalen Bereich.

Abb. 8: Zahn 46 mit belassenem Fragment und inserierter Wurzelfüllung am 30.05.2018.

Abb. 9: Kontrollaufnahme am 18.09.2019 mit apikal entzündungsfreien Verhältnissen.

Das Entfernen von Instrumentenfragmenten ist eine zeitintensive und techniksensitive Behandlung, welche die Gefahr einer weiteren Schädigung des Zahnes mit sich bringt. Betrachten wir erneut das Endodontic Case Difficulty Form der AAE, so rechtfertigt das Setzen des Kreuzchens bei der Komplikation „Separiertes Instrument“ den Übergang eines leichten oder moderaten Falles in einen komplexen Fall.

Kalzifizierungen

Endodontische Fälle, bei denen der Behandler/die Behandlerin den Wurzelkanaleingang und/oder den Wurzelkanal zunächst finden und darstellen muss, stellen oft eine große Herausforderung dar. Gerade nach einem Zahntrauma kommt es meist auch zur Traumatisierung der Pulpa. In solchen Fällen folgt die Aktivierung von Odontoblasten, die zur erhöhten Hartgewebsbildung veranlasst werden [1]. Damit kommt es nach 3 bis 12 Monaten zur radiologisch sichtbaren Verengung des Wurzelkanals [2].

Die Inzidenz einer solchen Kalzifizierung nach einem Zahntrauma liegt zwischen 69% und 73% [9]. Neben der Kalzifizierung als Folge eines Traumas kommt es gleichwohl physiologischerweise, und zwar mit steigendem Alter, zur Apposition von Sekundärdentin durch Odontoblasten [14]. Damit sieht sich der endodontisch tätige Zahnarzt/Zahnärztin im gesamten Altersspektrum mit dieser komplexen Situation konfrontiert.

Durch ein stringentes Behandlungsprotokoll lassen sich auch stark kalzifizierte Wurzelkanäle sicher aufbereiten. Häufig jedoch kommt es schon bei der Suche nach dem Kanaleingang zu einem sehr hohen Substanzverlust des Zahnes (Abb. 10 und 11). Eine zu starke Extension der Trepanationsöffnung oder Fehleinschätzung der Zahnachse, insbesondere im Bereich der Frontzähne, hat schnell eine Perforation zur Folge (Abb. 12).

Abb. 10: Zahn 47 mit V.a. kalzifizierte mesiale Wurzelkanäle.

Abb. 11: Zahn 47 Zahn nach Wurzelfüllung.

Abb. 12: Perforation der Wurzel an Zahn 11, sagittaler Ausschnitt einer DVT-Aufnahme.

Nicht nur Sklerosierungen des Wurzelkanals erschweren das Auffinden eines Kanaleingangs. Auch Pulpensteine, Dentikel genannt, können dazu führen, dass es zu einer Obstruktion des Wurzelkanaleingangs kommt. Gleichzeitig wird dadurch die zahntypische „Landkarte“ des Pulpenbodens verschleiert, mit der sich normalerweise die Lage der einzelnen Wurzelkanäle recht zuverlässig bestimmen lässt.

Man unterscheidet zelluläre und lamelläre Dentikel, wobei der zweitgenannte Dentikel-Typ häufiger auftritt und sich vorwiegend im Bereich der Kronenpulpa befindet [6]. Eine vollständige Entfernung der Dentikel vor der eigentlichen Wurzelkanalaufbereitung ist notwendig, um zum einen alle Wurzelkanäle sicher aufzufinden, und zum anderen, um eine Translokation des Dentikels bzw. von Dentikelteilen in den Wurzelkanal zu verhindern. Dies könnte zur iatrogenen Verblockung des Kanals führen, die sich zum Teil nur mit großem Zeitaufwand revidieren lässt (Abb. 13 bis 15).

Abb. 13: Zahn 37 mit Dentikel im Bereich der Wurzelkanalöffnung.

Im Vorfeld einer Behandlung kommt somit der genauen Röntgendiagnostik eine besondere Rolle zu. Denn das Ausmaß der Kalzifizierung des Wurzelkanals kann durch den Vergleich mit seinem gespiegelten Zahn des gegenüberliegenden Quadranten gut eingeschätzt werden. Je geringer der Durchmesser des Wurzelkanals, umso komplexer die zu erwartende Situation. Lässt sich röntgenologisch gar kein Kanalschatten mehr erkennen, ist das Kreuzchen bei der Fallbeurteilung auf dem Formblatt der AAE bei komplex zu setzen, und der Fall sollte auch insgesamt als solcher eingestuft werden (Abb. 16 und 17).

Abb. 16: Zahn 21 mit nicht sichtbarem Wurzelkanalverlauf, im Vergleich Zahn 11.

Weit offenes Foramen apicale

Eine Erweiterung des physiologischen Foramen apicale kann durch verschiedene Prozesse verursacht werden. Neben physiologischen Resorptionen [4] unterscheiden wir solche, die mit Entzündungsprozessen einhergehen [12]. Darüber hinaus sind iatrogene Ursachen zu nennen. Zu ihnen zählen unter anderem die Überinstrumentierung z.B. im Rahmen der Wurzelkanalaufbereitung oder die Wurzelspitzenresektion. Insbesondere bei Revisionsbehandlungen ist die Gefahr der Überinstrumentierung groß, da auch die Endometrie durch das Vorhandensein von Wurzelfüllmaterialien beeinflusst werden kann [11].

Das Formblatt der AAE stuft Fälle, bei denen der Foramendurchmesser mehr als 1,5 mm beträgt, als komplex ein. In allen Schritten der Wurzelkanalbehandlung können dadurch Komplikationen auftreten. Durch das offene Foramen ist die Gefahr des Überpressens von Spüllösungen, Debris oder Wurzelfüllmaterialien deutlich erhöht. Zum anderen ist der suffiziente apikale Verschluss von entscheidender Bedeutung, um eine Reinfektion des Wurzelkanalsystems zu vermeiden [5]. Dabei müssen Materialien zum Einsatz kommen, die zumindest biologisch inert sind und durch den Kontakt zu Flüssigkeiten (z.B. Blut) in ihren physikalischen Eigenschaften nicht beeinträchtigt werden.

Diese Voraussetzungen scheinen kalziumsilikatbasierte Materialien zu erfüllen. Studien zeigen eine hohe Überlebensrate humaner Parodontalligament-Stammzellen in direktem Kontakt mit dieser Werkstoffgruppe [3,13,17]. Gleichzeitig wird bei ausreichender Schichtstärke des Materials eine ausreichende Abdichtung des Wurzelkanals gegen einen erneuten Bakterieneintritt erreicht [18] (Abb. 18 und 19).

Steigt der Durchmesser des Foramens, steigt auch die Gefahr der Extrusion des Kalziumsilikatzements über das Foramen hinaus, insbesondere bei ausgedehnten apikalen Osteolysen (Abb. 20). Hier muss ein Widerlager geschaffen werden, auf das der Kalziumsilikatzement sicher aufgelagert werden kann (Abb. 21 und 22). Auch wenn die anderen Kriterien (gerader Wurzelkanal, Frontzahn etc.) nach dem Formblatt der AAE den Fall unter die Kategorie „leicht“ einstufen würden, ist das Kriterium „Foramendurchmesser > 1,5 mm“ Grund genug, die Fallbeurteilung erneut zu überdenken.

Abb. 18: Zahn 25, apikaler Verschluss mittels kalziumsilikatbasiertem Material.

Abb. 19: Zahn 25, intraoperative Darstellung des apikalen Verschlusses.

Abb. 20: Zahn 21 mit weit offenem Foramen und umfangreicher apikaler Osteolyse.

Abb. 21: Intraoperative Darstellung des inserierten apikalen Widerlagers.

Abb. 22: Zahn nach apikalem Verschluss mit kalziumsilikatbasiertem Material.

Zusammenfassung

Das Formblatt der American Association of Endodontists (AAE) zur Graduierung eines endodontischen Falles gibt uns ein Hilfsmittel an die Hand, die Komplexität dieser Behandlung zu beurteilen. Dabei lässt sich ein Fall nicht pauschal einer Kategorie zuordnen, nur weil die meisten Kreuze in einer der 3 Spalten gesetzt wurden. Die Fallbeurteilung ist vielmehr ein dynamischer Prozess und muss während der gesamten Behandlung angepasst werden.

Auch die Kenntnisse des Behandlers/der Behandlerin, die Ausstattung sowie die Ausrichtung der Praxis spielen dabei eine wichtige Rolle. Kommt es zum Beispiel während der Wurzelkanalaufbereitung zur Feilenfraktur, wird ein anfangs „leichter“ Fall schnell komplex. Andersherum ist eine Revisionsbehandlung Tagesgeschäft in jeder Zahnarztpraxis. Obwohl die AAE den singulären Aspekt „Revision“ der Kategorie „komplex“ zuordnet, würden sich die wenigsten Behandler/Behandlerinnen scheuen, diese Behandlung durchzuführen.

Stark komplikationsbehaftet sind jedoch die im Artikel geschilderten Situationen Feilenfraktur, Kalzifizierungen und weit offenes Foramen. Hier muss eine genaue Kosten-Nutzen-Relation im Hinblick auf die Risiken und den zu erwartenden Erfolg erstellt werden. Neben der standardmäßig durchzuführenden Aufklärung des Patienten sollte, nach Abwägung der eigenen Möglichkeiten (Praxisausstattung, zeitlicher Aufwand), dem Patienten zumindest die Übernahme der Behandlung durch einen Spezialisten angeboten werden.

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