Extraktionen und Osteotomien ohne Leitungs- und Infiltrationsanästhesien

Weltweit wird die lokale Applikation bewährter Anästhetika als Standard der Zahnheilkunde praktiziert. Etabliert sind die Terminalanästhesie (Infiltrationsanästhesie) und die Nervstammblockade (Leitungsanästhesie), wenn eine Infiltrationsanästhesie nicht applizierbar ist. Der medizintechnische Fortschritt und die in den letzten Jahren gewonnenen klinischen Erkenntnisse haben der seit 100 Jahren bekannten Lokalanästhesiemethode Zugang zu Lehre, Klinik und Praxis geöffnet: die intraligamentäre Anästhesie – die Injektion von Anästhetikum in den Desmodontalspalt des zu behandelnden Zahnes [3,5].

Im Rahmen einer klinischen Observationsstudie – unter wissenschaftlicher Leitung des Klinikums für Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten der Ludwig-Maximilians-Universität München – wurden die bei der zahnärztlichen Behandlung im Zusammenhang mit der angezeigten Lokalanästhesie zu dokumentierenden Daten vollständig systematisch erfasst und pseudonymisiert ausgewertet. Ein Schwerpunkt waren anstehende Extraktionen und Osteotomien. Nach Aufklärung über die Risiken und Komplikationen mussten die Patienten – gemäß Patientenrechtegesetz BGB § 630 – entscheiden, welche Methode der Schmerzausschaltung sie für sich wünschen.

Studie zur klinischen Eignung der IL-A

Lothar Taubenheim

Als Alternative zur Leitungsanästhesie wurde die intraligamentäre Anästhesie schon in den 1980er-Jahren international beschrieben [30,33,44,52]. Als Lokalanästhesiemethode ist die intraligamentäre Anästhesie (IL-A) indiziert bei der Extraktion einzelner Zähne, dem häufigsten kleinchirurgischen Eingriff in der zahnärztlichen Praxis und der ältesten in der Literatur beschriebenen Indikation [3,26,41]. Wegen der minimalen Beeinträchtigung wird die IL-A für die Behandlung auch von Kindern international empfohlen [4,9,15]. Die punktgenaue Applikation des intraligamental injizierten Anästhetikums bietet in hohem Maße Sicherheit der Schmerzausschaltung auch vor Extraktionen [26] (Abb. 1). Es wurden keine neuen Produkte oder Injektionssysteme angewandt. Die Patienten mussten sich keinem Methodenvergleich unterziehen. Es wurden lediglich nach Aufklärung der Patienten über die Risiken und Alternativen und ihrer gewählten Schmerzausschaltung, die Effekte der durchgeführten Lokalanästhesien observiert und dokumentiert.

Ob die Behandlung unter Leitungs- respektive Infiltrations- oder intraligamentärer Anästhesie (IL-A) erfolgen sollte, lag ausschließlich in der Entscheidung der Patienten. Vor dem Hintergrund der mit den Patienten juristisch geforderten Thematisierung der Risiken der angezeigten Lokalanästhesie und der Alternativen [29,36,46,50] war die Frage zu beantworten, ob die intraligamentäre Anästhesie als primäre Methode der Lokalanästhesie alle Anforderungen an eine weitgehend vollständige und patientenschonende zahnärztliche Lokalanästhesiemethode erfüllen kann [8,10,13,17,43].

Material und Methode

Lothar Taubenheim

Die durchgeführten Lokalanästhesien und die relevanten Details, z.B. Anästhesieerfolg, Latenzzeit, applizierte Anästhetikummenge, Dauer der Anästhesie, unerwünschte Effekte sowie Beurteilung durch die Patienten, wurden individuell dokumentiert [31]. Für die intraligamentalen Injektionen wurde die DIN-genormte Dosierrad- Spritze [1] festgelegt (Abb. 2). Der Druckaufbau erfolgt bei diesen ILA-Spritzen ohne ein integriertes Hebelsystem über ein Dosierrad und ermöglicht dem Behandler bei der Injektion, den Gegendruck des Gewebes direkt in seinem Daumen (oder Zeigefinger) zu spüren [6,34]. In Kombination mit den Dosierrad- Spritzen kamen systemadaptierte Injektionsnadeln im Kanülendurchmesser von 0,3 mm (alte Bezeichnung: 30 G), einer Länge des Injektionsteils von 13 mm und einem kurzen Anschliff zum Einsatz [21].

Für die Leitungs- und die Infiltrationsanästhesien kamen handelsübliche Aspirationsspritzen und systemadaptierte Kanülen zur Anwendung, wenn diese Lokalanästhesiemethoden von den Patienten ausdrücklich gewünscht wurden.

Als Anästhetikum wurde, sowohl für die intraligamentäre Anästhesie als auch gegebenenfalls für die Leitungs- und die Infiltrationsanästhesie, 4%ige Articainhydrochlorid-Lösung mit Epinephrin (Adrenalin) 1:200.000, z.B. Ultracain D-S bzw. Septanest 1:200.000, festgelegt [25].

Mit jedem Patienten wurden alle Aspekte der anstehenden Behandlung, ihre Risiken sowie die in Betracht kommenden Alternativen thematisiert [2,36,46,50]. Dies traf auch auf die Schmerzausschaltung zu. Nur bei Konsens mit dem aufgeklärten Patienten kam die vom Behandler in Betracht gezogene Anästhesiemethode zum Einsatz [22,29]. Die Anwendung der Lokalanästhesiemethoden erfolgte gemäß den gelehrten Empfehlungen [7,8,21, 22,41].

Ergebnisse

Die im Studiendesign – festgelegt unter wissenschaftlicher Leitung des Klinikums der Ludwig-Maximilians-Universität München, Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie – definierten klinischen Anwendungen wurden komplett durchgeführt.

Lothar Taubenheim

Alle Behandlungen in einem Zeitraum von 3 Monaten (60 Behandlungstage, mindestens 150 Fälle), die unter Lokalanästhesie durchzuführen waren, wurden auf einem standardisierten Erfassungsbogen dokumentiert. Die Auswertung der relevanten Daten erfolgte in pseudonymisierter Form. Zur Beantwortung der festgelegten Fragestellung wurden die erfassten (dokumentierten) Daten unter statistisch relevanten Kriterien ausgewertet [31]. Besondere Betrachtungen erhielten die durchgeführten Extraktionen und Osteotomien. Ausschlusskriterien für die unter Lokalanästhesie zu behandelnden Patienten, wie Endokarditis bei der intraligamentären Anästhesie bzw. Antikoagulantien- Behandlung bei der Leitungsanästhesie [21,41,47,48], waren nicht gegeben. Insgesamt wurden 3 chirurgische Maßnahmen und 37 Extraktionen bzw. Osteotomien durchgeführt (Tab. 1).

Schmerzausschaltung

In 29 Fällen (78%) der 37 dokumentierten Behandlungen konnte durch initiale intraligamentale Injektionen eine ausreichende Schmerzausschaltung für die indizierten Extraktionen und Osteotomien erreicht werden. Bei den verbliebenen 8 Fällen (22%) entschieden sich die Patienten für eine konventionelle Lokalanästhesiemethode (Infiltrations-/Leitungsanästhesie). Der Anästhesieeintritt wurde durch Sondierung und Kältetest festgestellt. Nach Abschluss der intraligamentalen Injektion, die in der Regel pro Wurzel 20 bis 25 Sekunden dauert, ist die Anästhesie im Normalfall bereits eingetreten. Bei entzündetem Gewebe kann sich der Anästhesieeintritt jedoch verzögern (60 bis 90 Sek.) [55]. Nach Thematisierung der in Betracht kommenden Lokalanästhesiemethoden mit den Patienten wurden die Infiltrationsund die Leitungsanästhesie als primäre Methode angewandt, wenn sie ausdrücklich gewünscht wurden oder die IL-A nicht anwendbar war, z.B. bei der Wurzelspitzenresektion des Zahnes 22 bei Patient 5592.

Nicht unter intraligamentärer Anästhesie durchführbare Maßnahmen sind periradikuläre Eingriffe (Wurzelspitzenresektion) und langdauernde, großflächige dento-alveoläre chirurgische Maßnahmen, wo die intraligamentäre Anästhesie die Anforderungen nicht erfüllen kann. Extraktionen einzelner Zähne sind die älteste publizierte Indikation für die intraligamentäre Anästhesie [3,5]. Für diese Anwendung wird die IL-A uneingeschränkt empfohlen [41].

Im Dokumentationszeitraum wurden in 25 Behandlungen insgesamt 37 Extraktionen bzw. Osteotomien durchgeführt, davon 29 unter intraligamentärer Anästhesie und 8 unter Infiltrationsanästhesie. Bei einer anstehenden Reihenextraktion im Unterkiefer (Zähne 34 bis 37) wurden die 4 Zähne sukzessive intraligamental anästhesiert und konnten alle schmerzfrei extrahiert werden. Die applizierte Anästhetikamenge betrug 0,9 ml. Beim Patienten 4821 erfolgte die Extraktion von 3 Zähnen in 3 Quadranten (Zähne 27, 32, 42) unter IL-A. Die Lokalanästhesie verursachte keinerlei Beeinträchtigungen. Nach Abschluss der Behandlung war die Dispositionsfreiheit nicht eingeschränkt [14,45].

Beim Patienten 6121 konnten alle 4 retinierten Weisheitszähne in einer Sitzung komplikationslos entfernt werden. Dazu wurde – unter Verwendung der Dosierrad-Spritze – initial Anästhetikum subgingival appliziert, um durch Aufklappung Zugang zum jeweiligen Zahn zu erhalten. Sodann wurde im Kontakt mit dem Zahn je etwa 0,5 ml Anästhetikum intraligamental injiziert. Für die 4 zu extrahierenden Zähne wurden insgesamt 3,9 ml Anästhetikum appliziert.

Nach Aussage des Patienten war die Beeinträchtigung nach Abschluss der Behandlung gering. Von den weiteren angezeigten 4 Osteotomien konnten – in Abstimmung mit den Patienten – 3 unter intraligamentärer Anästhesie durchgeführt werden, d.h., das Anästhetikum wurde in direktem Kontakt mit dem freigelegten Zahn appliziert; die 4. Osteotomie wurde auf Wunsch des Patienten unter konventioneller Infiltrationsanästhesie durchgeführt.

Latenzzeit

Die unter intraligamentärer Anästhesie (IL-A) durchgeführten 29 Behandlungen (78,4% der Fälle) zeigte einen initialen Anästhesieerfolg von 100%. Bei den Behandlungen unter Infiltrationsanästhesie (8 Fälle = 21,6%) waren ebenfalls keine Komplettierungen erforderlich. Bei den konventionellen Lokalanästhesiemethoden unterbricht die Latenzzeit zwischen der Injektion des Anästhetikums und dem Anästhesieeintritt den zahnärztlichen Behandlungsablauf. Da bei intraligamental injiziertem Anästhetikum unverzüglich nach der Injektion die Desensibilisierung eintritt, kann der Anästhesieerfolg – ohne Latenz – durch Sondierung bzw. Kältetest sofort festgestellt werden. Bei stark entzündetem Gewebe kann sich auch bei der IL-A der Anästhesieeintritt leicht verzögern (60 bis 90 Sek.) [55]. Ausgeprägt war die Latenzzeit bei den von den Patienten gewünschten Infiltrationsanästhesien. Sie betrug bei den 8 Fällen der Infiltrationsanästhesie im Durchschnitt 6,6 Minuten und variierte zwischen 3 und 10 Minuten. Als Ausnahme ist der Fall 129 (Patient 5592) zu bewerten: Die Ausprägungszeit der Infiltrationsanästhesie von etwa 15 Minuten war durch die angezeigte WSR-Behandlung bedingt.

Anästhesiedauer

Beim Vergleich der Anästhesiedauer vs. Behandlungsdauer sind die ggf. erforderlichen Komplettierungen durch intraligamentale Injektionen mit zu betrachten. Die Dauer der intraligamentären Anästhesie – initiale Injektionen und Komplettierungen – betrug im Durchschnitt 74,1 Minuten bei 29 Behandlungen. Bei der chirurgischen Entfernung (Ost 2) aller 4 retinierten Weisheitszähne unter intraligamentärer Anästhesie in einer Sitzung betrug die Anästhesiedauer 174 Minuten. Da die IL-A räumlich sehr begrenzt ist, ist die Belastung des Patienten gering. Die durchschnittliche Dauer aller dokumentierten 37 Extraktionen und Osteotomien betrug 27,5 Minuten. Diese Behandlungsdauer wird durch die intraligamentäre Anästhesie mit etwa 30 Minuten Anästhesiedauer uneingeschränkt abgedeckt.

Änästhetikaverbrauch

Dr. Andrea Lippeke

Der Anästhetikaverbrauch differierte in Abhängigkeit von der initial angewandten Lokalanästhesiemethode pro Patient/Behandlung signifikant. Die Lokalanästhesien erforderten – initial und ggf. erforderliche Komplettierungen – bei der intraligamentären Anästhesie 0,949 ml pro Behandlung, bei der Infiltrationsanästhesie 1,882 ml pro Behandlung. An Beeinträchtigungen und unerwünschten Effekten wurde bei den unter intraligamentärer Anästhesie behandelten Patienten ein Fall dokumentiert. Bei einem Patienten trat nach Extraktion und Osteotomie des retinierten 48 eine transiente Taubheit der Zunge ein. Durch das Ablegen eines Tropfens Anästhetikum an der geplanten Injektionsstelle (Abb. 3) kann das Empfinden eines Injektionsschmerzes sehr weitgehend vermieden werden.

Diskussion

Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass die intraligamentäre Anästhesie (IL-A) eine minimalinvasive und punktgenaue dentale Lokalanästhesiemethode und eine Alternative der Infiltrationsund/ oder der Leitungsanästhesie auch bei indizierten Extraktionen und Osteotomien ist [30,33,52], auf die der Patient hinzuweisen ist (BGB § 630e).

Die Ausbreitung des intraligamental injizierten Anästhetikums – und damit die anästhetische Wirkung – ist eng begrenzt. Das intraligamental injizierte Anästhetikum breitet sich intraossär aus und diffundiert durch das zahnumgebende Gewebe zur Apexspitze [16,18,20,27]. In aller Regel wird auch die approximale Wurzel des Nachbarzahnes desensibilisiert [21,22]. Eine Taubheit von Wange, Zunge und Lippen tritt nicht ein, was die Patienten als angenehm empfanden.

Da bei der intraligamentären Anästhesie (IL-A) im Vergleich zur Infiltrations- und Leitungsanästhesie signifikant weniger Anästhetikum appliziert wird [12,26,39,55], ist die Wirkungsdauer auch kürzer. Die Dispositionsfähigkeit des Patienten durch Einschränkung der Artikulation und der Mastikation ist bei der IL-A praktisch nicht beeinträchtigt; er braucht bei seiner Zeitplanung keine Vorbehalte zu machen [14,45]. Wegen der geringeren erforderlichen Anästhetikamengen ist die IL-A auch für Risikopatienten anwendbar [19,26], ausgenommen bei Endokarditisrisiko- Patienten [21,22], bei diesen Patienten ist diese Lokalanästhesiemethode kontraindiziert. Bei der intraligamentären Anästhesie ist kaum mit unerwünschten Effekten wie Druckschmerz, Elongationsgefühl oder Gingivaentzündungen bzw. Nekrosen zu rechnen, wenn die Applikation lege artis erfolgt.

Die Ergebnisse dieser prospektiven Studie zur Eignung der intraligamentären Anästhesie (IL-A) als primäre Methode der Schmerzausschaltung bei zahnärztlichen therapeutischen Maßnahmen und bei Verwendung von Dosierrad-Spritzen zeigen, dass bei allen dokumentierten Maßnahmen diese Schmerzausschaltung Vorteile sowohl für den Behandler als auch den Patienten hat. Die sehr hohe Erfolgsquote bei der angewandten intraligamentären Anästhesie ist sicher auch damit zu erklären, dass pro Wurzel mindestens immer 0,2 bis 0,3 ml sehr langsam appliziert wurden. Dies führte dazu, dass die Anästhesie meistens initial gut ausgeprägt – aber eng begrenzt – und von ausreichend langer Dauer war. Im Rahmen der Studie wurden für die intraligamentalen Injektionen nur Dosierrad-Spritzen – ohne integrierte, Kraft verstärkende Hebelsysteme – angewandt, mit denen der desmodontale Widerstand, der bei der intraligamentalen Injektion überwunden werden muss, vom Behandler direkt gespürt wird. Er kann dadurch den eigenen Injektionsdruck sehr genau an die individuellen anatomischen Gegebenheiten des Patienten anpassen. Der zu überwindende Gewebswiderstand hängt von den anatomischen Gegebenheiten an der Injektionsstelle ab. Um unerwünschte Effekte, vor allem Druckschmerz und Elongationsgefühl nach Abklingen der Anästhesie, aber auch Gewebsreaktionen (Drucknekrosen) zu vermeiden, muss dem Gewebe ausreichend Zeit gegeben werden, das applizierte (angediente) Anästhetikum zu resorbieren und eine Depotbildung zu vermeiden [27,51].

Lothar Taubenheim

Die Dosierrad-Spritze SoftJect erforderte keine medizintechnischen Erklärungen, vielmehr zeigten sich die Patienten neugieriginteressiert, was sich auch positiv auf die „vom Behandler gefühlte“ Compliance auswirkte. Wenn man die Dosierrad-Spritze SoftJect richtig anwendet, was lediglich eine kurze Einübungszeit erfordert, erlaubt dieses Spritzensystem sehr punktgenaue und präzise an die individuellen Gegebenheiten des Patienten angepasste intraligamentale Injektionen (Abb. 4).

Durch eine leichte Angulation der Kanüle können auch distale Injektionspunkte im Seitenzahnbereich leicht erreicht werden [12]. Mittels Dosierrad und der direkten Kraftübertragung auf die Zahnkolbenstange und den Lochstopfen der Anästhetikum- Zylinderampulle – ohne integriertes Hebelsystem – ist bei Beendigung der Injektion der präzise Auf- und Abbau des Injektionsdrucks mit diesem Spritzensystem unproblematisch.

Durch Zurückdrehen des Dosierrades nach Beendigung der intraligamentalen Injektion kann der Behandler den aufgebauten Druck abbauen und damit verhindern, dass Anästhesiemittel in den Mund des Patienten fließt, was einen unangenehmen Geschmack hinterlassen könnte [56].

Schlussfolgerung

Die Hypothese, dass die intraligamentäre Anästhesie (IL-A) eine primäre Methode der dentalen Lokalanästhesie ist und auch alle Zahnextraktionen und Osteotomien unter intraligamentärer Anästhesie durchgeführt werden können, wird bestätigt.

Sie ist vergleichbar mit den beiden Lokalanästhesiemethoden Infiltrations- und Leitungsanästhesie – dies hinsichtlich der breiten Anwendbarkeit, Anästhesieerfolg, ausreichender Anästhesiedauer und geringer erforderlicher Anästhetikummengen zur Erreichung der Schmerzfreiheit. Sie bietet für den Behandler und den Patienten deutliche Vorteile. Die IL-A ist eine sichere und zuverlässige Methode der dentalen Lokalanästhesie. Mit ihr kommt es zu keinen unerwünschten Effekten, wenn die Methode vom Behandler sicher beherrscht wird, bewährte Anästhetika mit Adrenalin appliziert und adäquate Instrumentarien angewandt werden. Bei langdauernden und großflächigen dento-alveolären chirurgischen Maßnahmen kann die intraligamentäre Anästhesie die Anforderungen nicht erfüllen [24]. Hier empfiehlt sich die primäre Anwendung der Infiltrations- oder Leitungsanästhesie.

Im Rahmen der juristisch geforderten Patientenaufklärung können die Risiken der angezeigten Lokalanästhesie und deren Alternativen bei einer intraligamentären Anästhesie besprochen werden. Die IL-A erfüllt alle Anforderungen an eine weitgehend vollständige und patientenschonende zahnärztliche Lokalanästhesiemethode ohne Risiko eines Nerv- und/oder Gefäßkontaktes und einer nur langsam abklingenden Taubheit von Lippen, Zunge und Wangen nach Abschluss der Behandlung.

Mit Blick auf die Risiken und die methodenimmanenten Einschränkungen für den Patienten sollten die konventionellen Lokalanästhesiemethoden nur noch angewandt werden, wenn die intraligamentäre Anästhesie nicht indiziert ist. 

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Prof. Dr. Christoph Benz, Dr. Andrea Lippeke

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