CMD: Wiederherstellung des neuromuskulären Gleichgewichts

Die zwei Schädelhälften eines Menschen bilden sich nie zu 100% symmetrisch zueinander aus. Bis zu einem gewissen Grad sind die Asymmetrien glücklicherweise unproblematisch, weil der Körper diese über die Muskulatur ausgleichen kann. Ist eine natürliche Kompensation nicht mehr möglich, führt die asymmetrische Belastung zu Schmerzen bzw. Schädigungen der betroffenen Körperteile. Damit eine solche Über- bzw. Fehlbelastung mittels einer prothetischen Versorgung aufgelöst werden kann, müssen die Lage des Oberkiefers im Schädel und mögliche Asymmetrien zu dieser Position im richtigen Verhältnis ermittelt werden. Nur eine prothetische Versorgung, die diesen Parametern Rechnung trägt, kann das neuromuskuläre Gleichgewicht im Kauzentrum des Patienten wiederherstellen und bestehende Beschwerden dauerhaft auflösen. Hierfür habe ich gemeinsam mit ZTM Thomas Bogun (Schwerin) eine standardisierte Vorgehensweise erarbeitet, die im Folgenden anhand eines konkreten Patientenfalls beispielhaft vorgestellt wird.

Fallbeispiel: CMD-Patient

Der Patient (männlich) hatte bereits einen Bandscheibenvorfall in der Halswirbelsäule und Lendenwirbelsäule erlitten. Kiefergelenkprobleme bestanden seit zehn Jahren. Des Weiteren klagte er über massive, fast migräneartige Kopfschmerzen. Der Biss war zu tief, es lagen Abrasionen im Ober- und Unterkiefer und eine schräg nach posterior-kaudal abfallende Okklusionsebene vor. Die Abbildungen 1, 2a u. b vermitteln einen Eindruck der Ausgangssituation.

Abb. 1: Gedrucktes Kunststoffmodell der Ausgangssituation.

Abb. 2a: Klinisches Ausgangsbild des Oberkiefers.

Abb. 2b: Klinisches Ausgangsbild des Unterkiefers.

Die behandelnde Zahnärztin (Dr. Gundula Kühnl, Röblingen am See) hatte eine manuelle Therapie zur Stabilisierung der muskulären Funktion und als Erstmaßnahme zum Schutz vor weiterer Abnutzung der Zahnoberflächen einen Aufbissbehelf ohne adjustierte Oberfläche (Tiefziehschiene) für den Oberkiefer empfohlen. Durch Physiotherapie und Osteopathie, begleitet vom Tragen der Schiene, trat eine leichte Besserung der gesundheitlichen Situation ein. Aufgrund der Befunde und Modellanalysen wurde dem Patienten schließlich zu einer Funktionsmessung geraten.

Digitalscans und -registrierung

Mit einem Intraoralscanner (Carestream CS 3600, ic med, Halle/ Saale) erfolgte eine digitale Abformung beider Kiefer (Abb. 3). Da der Patient mit Goldrestaurationen versorgt war und diese durch Spiegelungen das Ergebnis beeinträchtigen würden, konnte hier nicht puderfrei gearbeitet werden (Abb. 4a u. b). Anhand der Scandaten wurden in unserem Labor mittels 3D-Druck physische Modelle (Form 2 und Grey Resin, Formlabs, Berlin) hergestellt (Abb. 5). Auf diesen wurden Schablonen für die funktionsanalytische Untersuchung gebaut (Abb. 6). Durch die Messschablonen kann mit vertikaler Sperrung bei Schließbewegung der Unterkiefer entkoppelt und eine Kiefergelenkvermessung in neuer Position durchgeführt werden. Das Frontzahnplateau im Oberkiefer sorgt dafür, dass der Unterkiefer interferenzfrei zu den beiden mittleren Frontzähnen gemessen werden kann. Mit dem PlaneAnalyser (Zirkonzahn, Gais, Südtirol/Italien), bestehend aus einem Oberkieferbogen mit integrierten Empfängermodulen sowie einem Messsensor am Unterkiefer, wurden in der Praxis die patientenindividuellen Daten der Dreh-, Gleit- und Schließbewegungen des Unterkiefers erfasst (Abb. 7a u. b). Laborseitig stellt der PlaneAnalyser die Schnittstelle dar, um sowohl den physischen als auch den virtuellen Artikulator PS1 entsprechend Bewegungsdaten zu programmieren. Idealerweise wird immer gemeinsam von Zahnarzt und Zahntechniker ein ausführliches Übertragungsprotokoll erarbeitet.

Abb. 3: Intraoralscanner Carestream CS 3600.

Abb. 4a: Wegen der Goldrestaurationen ist eine Mattierung mit Scanspray erforderlich.

Abb. 6: Gedrucktes Modell mit Messschablonen für die Kiefergelenkvermessung.

Abb. 7a: Es erfolgte eine digitale Kieferregistrierung.

Abb. 7b: Analyseinstrument PlaneAnalyser.

Zusätzlich wurden mit einem Streifenlichtscanner (Face Hunter, Zirkonzahn) Gesichtsscans des Patienten erstellt (Abb. 8a u. b). Die fotorealistische Darstellung in Echtfarben ermöglicht es, die Gesichtsphysiognomie als Arbeitsgrundlage bei der Herstellung von individuellem Zahnersatz einzubeziehen (Abb. 9a u. b). Vor einem Gesichtsscan wird der Patient stets mithilfe des PlaneFinder (Zirkonzahn) analysiert. Hierzu betrachtet sich der Patient in einem Spiegel und nimmt die sogenannte Natural Head Position (NHP) ein. Parallel zu der horizontalen Null-Linie werden auf dem Jochbogen Markierungen vorgenommen, die später zur Ausrichtung im virtuellen Koordinatensystem genutzt werden. Der Gesichtsscan sorgt so für die Übernahme einer natürlichen Kopfhaltung und der damit verbundenen Oberkieferausrichtung zum Kauzentrum und zur skelettalen Mitte. Damit ist der dynamische Faktor für die Gestaltung eines okklusalen Kompasses optimal gegeben. Die Scandaten werden in der Modelliersoftware Zirkonzahn.Modellier hinterlegt. Die Daten lassen sich im PDF- und OBJ-Format exportieren. Das korrekte Matching von Gesichts- und Kieferdaten wird durch die systemzugehörige Transfer Fork ermöglicht (Abb. 10a u. b). Dies ist ein spezielles Bite Tray mit insgesamt neun Referenzmarkern. Das Aufbissregistrat und der anschließende Scan der Transfer Fork erfolgten gemäß Herstellerangaben; es handelt sich um ein patentiertes Übertragungssystem. Die Daten des Intraoralscans werden mit den Daten des digitalisierten Abdrucks überlagert, um den Oberkiefer exakt innerhalb des Gesichtsscans zu positionieren (Abb. 11).

Abb. 8b: Auf das Gesicht wird ein Streifenlichtmuster projiziert.

Abb. 9a: Überlagerung von Gesichtsscan und Intraoralscan.

Abb. 9b: Über die fotorealistische Darstellung kann die Gesichtsphysiognomie bei der Konstruktion des Zahnersatzes einbezogen werden.

Abb. 10a: Beim Gesichtsscan trägt der Patient ein spezielles Bite Tray.

Abb. 10b: Die systemzugehörige Transfer Fork ist mit Referenzmarkern für das Datenmatching versehen.

Abb. 11: Überlagerung von Intraoralscan und Abformscan.

Im Labor wurden die Patientenmodelle virtuell einartikuliert und individuelle Einbisse im JawPositioner (Zirkonzahn) erzeugt. Dieser spezielle Kunststoffrohling ermöglicht es, digital einartikulierte Patientenmodelle vom virtuellen Artikulator 1:1 in den analogen Laborartikulator zu übertragen. Der Oberkiefer wird über die Kunststoffplatte auf dem PlanePositioner im PS1 positioniert (Abb. 12). Dieser Artikulator zeichnet sich dadurch aus, dass er mit speziellen Geometrien zur Simulation patientenindividueller Dreh-, Gleit- und Schließbewegungen des Kiefers entwickelt wurde. Mit dem PlaneSystem werden die Kieferbewegungen nicht in Bezug auf eine Scharnierachse protokolliert, sondern die Bewegungsdaten um ein Rotationszentrum erfasst, ausgehend vom Kauzentrum zur skelettalen Mitte. Es wird zur Geometrie des PS1-Artikulators gemessen, sodass ein erweiterter Rotationskreis genutzt werden kann. Manuell vorgenommene Anpassungen lassen sich anschließend wieder digitalisieren. Der Unterkiefer wurde mit dem neuromuskulären Registrat zum Oberkiefer artikuliert. Für die Referenzierung des Oberkiefers in Vorbereitung der PlaneAnalyser-Messung wurde ein Jaw Bite hergestellt.

Neuromuskuläre Ausrichtung

Bei der Okklusionsanalyse, zahngeführt in der habituellen Zuordnung der Kiefer, zeigte sich für die Kiefergelenke rechts und links jeweils eine Abweichung von 2 mm in der Retrusion, d. h. beide Kondylen standen zu weit retral. In der habituellen Zuordnung waren außerdem eine ausgeprägte Kontaktposition bei allen Seitenzähnen und ein ausgeprägter Frontzahnführungskontakt bei 13 und 23 zu erkennen. Zur Aufhebung der Retralstellung beider Kondylen und zur Erzielung einer akzeptablen Okklusion in neuromuskulärer Ausrichtung – Behebung der habituellen Situation und Entlastung der Frontzähne – erhielt der Patient eine Funktionsschiene (Abb. 13). Durch die neuromuskuläre Ausrichtung der adjustierten Schiene (Astron Clearsplint, Kentzler-Kaschner Dental, Ellwangen) sollte der ausgeprägten Retralstellung der Kondylen entgegengewirkt werden. Als Ergebnis der Kontrolle (Abb. 14) nach einer Tragezeit von vier Monaten zeigte sich: Der Patient fühlte sich wesentlich besser, die Kopfschmerzattacken hatten aufgehört.

Abb. 13: Funktionsschiene zur Behebung der habituellen Situation und Entlastung der Frontzähne.

Abb. 14: Die zahnärztliche Kontrolle nach vier Monaten Tragezeit.

Abb. 15: Eingesetztes Plateau für die Nachmessung nach einem Jahr Tragezeit.

Die Schiene wurde weiterhin nachts getragen. Nach ca. einem Jahr wurde eine Nachmessung durchgeführt (Abb. 15).

Die neuromuskulären blauen Aufbisse repräsentieren die Infraokklusion, die durch die Schienentherapie eingestellt wurde (Abb. 16). Der Patient erhielt eine angepasste Schiene und wünschte nun die Versorgung mit definitivem Zahnersatz (Abb. 17).

Abb. 16: Durch die Schienentherapie erzielte Infraokklusion.

Abb. 17: Neue angepasste Schiene für den Patienten.

In der CAD-Software wurde ein idealisiertes Wax-up in neuromuskulärer Ausrichtung und mit optimierter Okklusionsebene erstellt. Die Berechnung stützt sich auf die Ala-Tragus-Linie, also die Verbindungslinie vom Sulcus alaris zum Porus acusticus externus, die parallel zur Okklusionslinie verläuft (Abb. 18a und b). Sie muss abhängig von der skelettalen Klasse abgegriffen werden. Ebenso wie die absolute Mitte im Gesicht des Patienten eignet sich auch die Ala-Tragus-Linie dazu, natürliche Asymmetrien im Skelett beider Gesichtshälften anzuzeigen. Der Zahntechniker wird in die Lage versetzt, genau beurteilen zu können, welche Zähne in Hinsicht auf die bestehende Asymmetrie bereits optimal stehen bzw. aufgebaut werden müssen, um eine optimierte Kauebenenneigung und idealisierte Okklusionsebene zu erreichen (Abb. 19a u. b). Beispielsweise waren in diesem Fall Zahn 17, 16, 27 und 26 in Ordnung. Zahn 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24 und 25 waren zu kurz. Aus der Analyse ergaben sich ausgeprägte vertikale und horizontale Verschiebungen und durch die neuromuskuläre Neuausrichtung eine Infraokklusion zwischen Ober- und Unterkiefer von 6 mm. Diesen vertikalen Verlust galt es zur Stabilisierung der Kiefergelenke auszugleichen. Auf Grundlage der Funktionsanalyse wurde folgende Planung aufgestellt: Kronen in Region 15–25, 37 und 33–47 sowie eine Brücke in Region 36–34. Die neu konstruierte Frontzahnführung muss grundsätzlich die Gelenkführung übernehmen: Von der Gelenkbahnneigung wird definiert ein prozentual erhöhter Führungswinkel für die Protrusionseinstellung abgeleitet. Um die Dynamik nicht zu beeinträchtigen, wird der jeweilige Wert für die Laterotrusion um 10° reduziert.

Abb. 18a: Virtuelle Beurteilung der Kauebenenneigung …

Abb. 18b: … anhand der Ala-Tragus-Linie.

Abb. 19b: … die erforderlich waren, um eine idealisierte Okklusionsebene zu erreichen.

Provisorische und definitive Versorgung

Um dem Patienten eine positive Vororientierung zu seiner prothetischen Versorgung bieten zu können, wurde das digitale Wax-up mit zum Sulkus hin idealisierten Zahnformen drucktechnisch in Kunststoffmodelle umgesetzt (Abb. 20a u. b).

Abb. 20a: Diagnostisches Wax-up mit zum Sulkusbereich hin idealisierten Zahnformen.

Abb. 20b: Abweichung zwischen dem Wax-up und der Situation für den Mockup-Schlüssel.

Zu dem Oberkiefer-Kunststoffmodell musste für die Referenzierung erneut ein Jaw Bite hergestellt werden (Abb. 21). Von den Modellen wurden Doppelmischabformungen (Honigum-Putty Soft Fast und Honigum-Light, DMG) genommen und als Schlüssel für das Aufstempeln eines intraoralen Mock-up im Ober- und Unterkiefer an die Zahnärztin geliefert (Abb. 22a u. b). Die Herstellung eines Okklusionsschlüssels zur Übernahme der neuromuskulären Unterkieferposition entfällt, da dies über den Gingivascan erfolgt. Mit einer Tiefziehschiene über dem Mock-up ermöglichen wir es dem Behandler, nach dem Aufstempeln des Mock-up zu den neuen Frontzahnkurvaturen optimierte Gelenkwerte zu ermessen (Abb. 23a–c). Dies ist eine weitere Möglichkeit der sonst üblichen Nachmessung zur Funktionsschiene. Die Werte kommen bei der Gestaltung des Langzeitprovisoriums und des definitiven Zahnersatzes zur Anwendung.

Abb. 21: Jaw Bite zur Referenzierung des Oberkiefers.

Abb. 22a: Doppelmischabformung über dem gedruckten Modell des digitalen Wax-up.

Abb. 22b: Schlüssel für das Aufstempeln des Mock-up im Ober- und Unterkiefer.

Abb. 23a: Tiefziehschiene über gedrucktem Mock-up.

Abb. 23b: Die Tiefziehschiene über dem Mock-up ermöglicht es, …

Abb. 23c: … zu den neuen Frontzahnkurvaturen optimierte Gelenkwerte für die Gestaltung des Zahnersatzes zu ermessen.

Abb. 24: Präparations-Guides helfen dem Zahnarzt, die Präparationszeit zu verkürzen, perfekte Grundlagen für den Zahntechniker zu schaffen und soweit möglich die Zahnsubstanz zu schonen.

Danach wurde in der Zahnarztpraxis die Präparation durchgeführt, es folgte eine optische Abformung mit dem Intraoralscanner (Abb. 24).

Aufgrund der Vorversorgung mit Goldkronen und voluminösen Füllungen in Kombination mit einem ausgeprägten Overjet, den es auszugleichen galt, war eine minimalinvasive Präparation in diesem Fall nicht möglich. Um Overbite und Overjet ausgewogen in Harmonie mit den Kiefergelenken zu bringen, war ein massiveres Beschleifen erforderlich, als sonst wünschenswert ist.

Für die Chairside-Anfertigung eines Provisoriums erhielt die Praxis einen Provisorienschlüssel (Abb. 25). Der Datensatz der Präparation wurde im Labor über die bereits vorhandenen Scandaten des unbeschliffenen Kiefers in der neuromuskulären Ausrichtung in Übereinstimmung gebracht, d. h. „gematcht“ (Abb. 26a u. b). Danach erfolgte die Erstellung der digitalen Stumpfmodelle von Ober- und Unterkiefer sowie des JawPositioners für die Rückgabe in den analogen Artikulator (Abb. 27). Die Abbildungen 28a–c zeigen die physischen Modelle in neuromuskulärer Ausrichtung.

Abb. 25: Provisorienschlüssel resultierend aus den physischen Modellen des diagnostischen Wax-up zur Sofortversorgung des Patienten nach der Präparation.

Abb. 26b: Intraoralscan der unbeschliffenen Situation.

Abb. 27: Erstellung der digitalen Stumpfmodelle.

Abb. 28a: Kunststoffmodell des präparierten Oberkiefers.

Abb. 28b: Kunststoffmodell des präparierten Unterkiefers.

Abb. 28c: Modelle in neuromuskulärer Ausrichtung.

Im nächsten Schritt wurde das Langzeitprovisorium aus PMMA (Yamahachi PMMA Disk, Johannes Weithas, Lütjenburg) eingegliedert (Abb. 29). Für den durch die Neuausrichtung entstandenen interokklusalen Abstand wurde hinsichtlich der Vertikaldimension nach der Formel von Dr. Henry Hank Shimbashi [1,2] gearbeitet. Diese stellt ein Verhältnis der natürlichen Zähne in Breite und Höhe dar. Für die hier vorgestellte Arbeit wurde ein Vertikalabstand von Schmelzgrenze Zahn 21 zu Zahn 31 von 14,5 mm genommen. Der Patient zeigte sich sehr zufrieden mit dem Probelauf und war weiterhin von seinen Kopfschmerzen befreit. Somit konnte im nächsten Schritt die Herstellung der definitiven Versorgung aus Zirkoniumdioxid erfolgen (Abb. 30a u. b). Für den Seitenzahnbereich wurden aus einem hochtransluzenten polychromatischen Rohlingsmaterial (priti multidisc ZrO2 multicolor HT, A Light, pritidenta, Leinfelden-Echterdingen) monolithische Restaurationen gefräst und mit einem Finish in Maltechnik (CERABIEN ZR FC Paste Stain, Kuraray Noritake, Hattersheim) versehen. Für den Frontzahnbereich wurden Gerüste aus einem opaken Zirkoniumdioxid (DD Bio ZW iso color, Dental Direkt, Spenge) gefräst und dann verblendet (CERABIEN ZR, Kuraray Noritake). Die Abbildungen 31a–c u. 32 zeigen Detailansichten der definitiven Versorgung im Patientenmund sowie einen Vorher-nachher-Vergleich.

Abb. 29: PMMA-Langzeitprovisorium als Probelauf für den Patienten.

Abb. 30a: Zirkoniumdioxid-Restaurationen für den Oberkiefer.

Abb. 30b: Zirkoniumdioxid-Restaurationen für den Unterkiefer.

Abb. 31a: Definitive Versorgung in situ.

Schlussbemerkung

Die beschriebene Vorgehensweise wurde im Laufe der vergangenen zehn Jahre sukzessive erarbeitet und hat sich bewährt. Zahnärztlichen Partnern kommuniziere ich den Workflow als „Lotuskonzept“ – ein Gesamtkonzept, das funktionsdiagnostisches Wissen und traditionelles Handwerk effektiv mit den Möglichkeiten der digitalen Zahnheilkunde verknüpft. Alle Informationen, die mit den heutigen Analysemöglichkeiten erzielt werden können, sind wichtig. Nur so kann der Mensch als Individuum im Mittelpunkt stehen und die Einzigartigkeit seiner körperlichen Voraussetzungen wird erkannt und genutzt. Dabei ist ein standardisierter Behandlungsweg vorgegeben, der gleichzeitig so variabel ist, dass er jedem Bedürfnis angepasst werden kann. Last but not least stellt das Lotuskonzept auch ein Plädoyer für eine eng verzahnte Zusammenarbeit von Behandler und Techniker dar.

Mein Dank geht an Dr. Gundula Kühnl, Röblingen am See, und ihr Praxisteam für die vertrauensvolle Zusammenarbeit und die Unterstützung bei der Dokumentation dieses Patientenfalls.

Literaturhinweise:
[1] http://designsfordentalhealth.com/nadler-blog/your-shimbashinumber-and-your-bite/
[2] Sierpinska T, Kuc J, Golebiewska M: Morphological and Functional Parameters in Patients with Tooth Wear before and after Treatment. Open Dent J. 2013;7:55–61.

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Wiederherstellung des neuromuskulären Gleichgewichts bei CMD-Patienten

Fallbeispiel: CMD-Patient

Digitalscans und -registrierung

Neuromuskuläre Ausrichtung

Provisorische und definitive Versorgung

Schlussbemerkung

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