Xerostomie in der zahnärztlichen Praxis

Der Speichel stellt in der Mundhöhle eine Vielzahl von wichtigen Funktionen sicher und rückt häufig erst bei Reduktion oder Fehlen in den Vordergrund der Wahrnehmung von Patienten und Behandlern. Häufig als Mundtrockenheit beschrieben, unterscheiden sich die Xerostomie und die Hyposalivation. Hierbei beschreibt das Wort „Xerostomie“ die subjektiv empfundene Trockenheit der Mundhöhle. Die „Hyposalivation“ stellt die objektivierbare Minderung der Sekretmenge aus den Speicheldrüsen (Salivation) dar.

Von den 3 großen paarig angelegten Speicheldrüsen (Glandula parotis, Glandula submandibularis, Glandula sublingualis) sowie zahlreichen kleinen Speicheldrüsen (Glandula palatinae, Glandula labiales und Glandula sublingualis), die in der gesamten Mundhöhle verteilt sind, werden physiologischerweise 0,5 bis 1,5 Liter Speichel pro Tag produziert. Die Zusammensetzung, die Art und die Sekretion des Speichels variieren je nach Drüse und hängen von vielen Faktoren ab. So liegt die unstimulierte Speichelsekretionsrate 0,3 bis 0,4 ml/min (Ruhespeichel) und kann sich bei Stimulation auf 1 bis 3 ml/min steigern.

Eine Stimulation kann beispielsweise durch Kaubewegungen/-simulationen, Geruchs- und Geschmacksempfindungen, emotionale, psychische aber auch medikamentöse Substanzen herbeigeführt werden. Sinkt die Speichelsekretionsrate auf < 0,1 ml/min (Ruhespeichel) bzw. < 0,5 ml/min (stimulierter Speichel) ab, liegt eine Hyposalivation vor. Häufig klagen Patienten erst über eine Xerostomie, wenn die unstimulierte Speichelfließrate auf unter 50 % des Normwertes fällt [1].

Die Prävalenz von Xerostomie bzw. Hyposalivation liegt bei 20 % der Gesamtbevölkerung und steigt, je nach Studienangabe, auf 30–50 % in dem Kollektiv > 65 Jahre. Die Prävalenz steigt ebenfalls mit zunehmendem Alter und korreliert mit der Menge an eingenommenen Medikamenten. Frauen leiden offenbar häufiger an Hyposalivation als Männer [2,3].

Bei Patienten, die eine hochdosierte Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich erhalten haben (und eine sogenannte Radioxerostomie entwickeln), bei Patienten mit ausgeprägtem Sjögren-Syndrom sowie bei verschiedenen systemischen Krankheiten beträgt die Prävalenzrate bis zu 100 %. In Anbetracht des demographischen Wandels – in Europa sind schon mehr als 25 % der Bevölkerung älter als 60 Jahre und dieser Wert wird sich bis zum Jahr 2050 voraussichtlich auf 35 % steigern [4] – und unter Berücksichtigung der Ursachen der Hyposalivation wird das Thema Xerostomie in den nächsten Jahren an Bedeutung zunehmen.

Tabelle 1: Die Abbildung zeigt die physiologische Funktion des Speichels in der Mundhöhle.

„Die Folgen einer Salivationsverminderung können anhand der Speichelfunktionen (siehe Tabelle 1) abgeleitet werden. Imfeld [5,6] differenziert Primär- und Sekundärfolge. Als Primäraffektionen zeigen sich eine trockene, matte, atrophische, eventuell hypersensible Schleimhaut mit Desquamationen und Fissurenbildungen auf der Zunge. Sekundär führt die Verminderung der Mukoslubrifikation zu Problemen beim Kauen, Schlucken und Sprechen. Es treten Veränderungen der Geschmacksperzeption, chronisches Durstgefühl, erhöhte Infektionsanfälligkeit und Verdauungsprobleme hinzu. Gesteigerte Kariesinzidenz und Prothesenunverträglichkeit runden das negative Bild ab und stellen den Zahnarzt vor besondere Herausforderungen.

Wegen der großen Zahl verschiedener ätiologischer Möglichkeiten mit unterschiedlicher Ausprägung der Salivationsverminderung zeigen die klinischen Befunde eine große Variabilität. Das Vollbild der oben genannten Symptome findet man bei einer ausgeprägten Xerostomie, wie sie als Dauerzustand oft nach Radiotherapie und beim Sjögren-Syndrom, gegebenenfalls bei Sialadenosen und chronischen, dyschylischen Sialadenitiden sowie unter fortgesetzter Medikation mit entsprechender Nebenwirkung anzutreffen ist. Der Ausprägungsgrad einer Xerostomie kann als Ergebnis eines multifaktoriellen Geschehens mehrerer der oben aufgeführten Ätiologien sehr unterschiedlich sein.“ [7].

Medikamenten bedingte bzw. pharmakogene Xerostomie

In Deutschland nehmen etwa 42 % der über 65-Jährigen fünf oder mehr Medikamente gleichzeitig zu sich, Tendenz steigend. 20–25 % dieser Patienten sollen potenziell inadäquate Medikamente erhalten, also Medikamente, deren Verordnung bei älteren Menschen mit einem im Vergleich zum klinischen Nutzen überhöhten Risiko für Nebenwirkungen einhergeht [8,9].

Die meisten älteren Menschen nehmen mindestens ein Medikament ein, welches mit Xerostomie in Verbindung gebracht wird [10]. „Medikamente können als unerwünschte Wirkung eine ausgeprägte und langfristig anhaltende Xerostomie verursachen. Nach pharmakologischem Wirkmechanismus können vier Gruppen differenziert werden:

Wirkung direkt über das ZNS: Euphorika (Amphetamine, Heroin, Morphium, Marihuana), Psychopharmaka (Neuroleptika, Antidepressiva), Antihistaminika, Sedativa (Barbiturate) und Anästhetika
Wirkung als Ganglienblocker: Nikotin (Verlängerung der Depolarisationszeit an der postsynaptischen Membran) und Tetraethylammonium (Stabilisierung der postsynaptischen Membran)
Sympatholytika: Alpha-Rezeptoren-Blocker (Ergotamin, Phentolamin) und Beta-Rezeptoren- Blocker (Antihypertensiva)
Parasympatholytika: Kompetitive Acetylcholin- Hemmer (Atropin, Scopolamin) und Phentotiazin.“ [7].

Mit einem Blick auf die aktuellen Studien kristallisieren sich bestimmte Medikamente heraus, die häufig mit der Xerostomie assoziiert sind. In einer prospektiven Studie an n = 62 Senioren in Pflegeheimen im Alter von 84,4 ± 8,6 Jahren (Range: 60 bis 95 Jahre) konnten die Ergebnisse zeigen, dass unter allen systematisch erhobenen Mundhöhlenbefunden die Xerostomie einen hochsignifikanten Einfluss (p < 0,001) auf die Lebensqualität hat.

Die Art des Zahnersatzes verfehlte die Signifikanzgrenze gerade eben (p = 0,055), was als Trend interpretiert werden darf. Dagegen zeigte die Anzahl der Zähne oder Implantate im Ober- und Unterkiefer keinen signifikanten Einfluss auf die Lebensqualität. Für die Ursachen der Xerostomie identifizierten die Autoren ausschließlich die Anzahl der eingenommen Medikamente als signifikant, nicht aber Trinkverhalten und Nikotin-Abusus, die gerne primär für die Xerostomie verantwortlich gemacht werden. Die Autoren der Studie benennen insbesondere Antidepressiva, Urologika (Anticholinergika), Neuroleptika, Antihypertensiva, Antidiabetika und Antithrombotika als Medikamente als Ursache einer pharmakogenen Xerostomie [11].

Literaturrecherche „Xerostomie“

Ein aktuelles systematisches Literatur-Review evaluiert alle Medikamente, die die Speicheldrüsenfunktion beeinflussen bzw. eine Xerostomie auslösen. Es wurden hierbei ausgehend von n = 3.867 Publikationen aus n = 269 Artikel insgesamt n = 56 chemische Substanzen mit hohem Evidenzgrad und n = 50 mit moderatem Evidenzgrad identifiziert. Die Zahlen beziehen sich hierbei auf die chemischen Substanzen, was bedeutet, dass insgesamt über 115 Medikamente aufgelistet werden, die nach sehr hohem Evidenzgrad nachweislich eine Xerostomie auslösen. Weitere Medikamente mit moderater und niedriger Evidenzstufe sind ebenfalls nachlesbar. Die Autoren haben eine umfassende Medikamenten-Liste mit der Nebenwirkung „Xerostomie“ zusammengestellt, die Ärzten bei der Beurteilung von Patienten helfen kann, die während der Einnahme von Medikamenten über Mundtrockenheit klagen [12].

Einer der wichtigsten Bestandteile in der Erkennung und Behandlung der pharmakogenen Xerostomie ist jedoch die interdisziplinäre Kommunikation zwischen den behandelnden Ärzten und Zahnärzten. So untersuchte ein systematisches Literatur-Review Patienten mit > 60 Jahre Lebensalter, bei denen eine Xerostomie als unerwünschte Arzneimittelwirkung auftrat. Insbesondere urologische Medikationen (Odds Ratio (OR) = 5,91), Antidepressiva (OR = 4,74) und erst an dritter Stelle Psycholeptika (OR = 2,59) waren signifikant mit Xerostomie assoziiert. In der Medikamentengruppe mit der Indikation „Harninkontinenz“ zeigten sich deutliche und klinisch hochrelevante Unterschiede zwischen den Präparaten: Während das Parasympatholytikum „Oxybutynin“ mit der größten Xerostomie-Risikodifferenz (RD = 0,56) assoziiert war, zeigte der Beta3-Adrenozeptor-Agonist „Mirabegron“ ein vernachlässigbares Risiko (RD = 0,00) [13]. „Und genau hier eröffnet sich ein weiteres Feld der interdisziplinären Kommunikation! Insbesondere bei Medikationen zur Verbesserung der Lebensqualität (erhöhter Harndrang bis Harninkontinenz bei Senioren) muss die Frage nach der bilanzierten Lebensqualität gestellt werden, wenn diese mit einer Xerostomie vergesellschaftet ist. Dies ist auch in der Differential-Therapie verschiedener Präparate zu berücksichtigen“ [14].

Es zeigt sich, dass die pharmokogene Xerostomie ein ausgesprochenes komplexes und heterogenes Krankheitsbild ist. Selbst neu entwickelte Medikamente, wie zum Beispiel moderne Antidepressiva (SNRI (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer) und SSRI (Serotonin-Wiederaufnahmehemmer)) sind mit der Nebenwirkung Xerostomie behaftet. „Bei klinischer Symptomatik sollte deshalb die Indikation der Medikation selbst kritisch hinterfragt werden, und ggf. die Option auf Therapie-Alternativen evaluiert werden“ [14]. Hierbei ist ein interdisziplinäres Gespräch zwischen dem behandelnden Zahnarzt und dem Hausarzt / Internisten oft hilfreich.

Radioxerostomie

Die Bestrahlung (Radiatio) stellt bei Patienten mit Tumoren im Kopf-Hals-Bereich oft einen unverzichtbaren Teil der häufig kombinierten onkologischen Behandlung dar. Aufgrund der Lokalisation des Tumors im Mund-Rachenbereich liegen die Speicheldrüsen oft im Strahlungsfeld. Trotz moderner Radiatio-Verfahren wie die IMRT („intensity modulated radiotherapy“) kommt es, schon ab einer Strahlendosis von 25 Gy, noch immer zu einer meist stark ausgeprägten Xerostomie. Die ionisierte Strahlung führt zu einer schnellen und irreversiblen Schädigung der Acinuszellen. Neben der quantitativen Minderung (Speichelmenge) ist auch die Viskosität des Speichels erheblich verändert (zähflüssige Konsistenz). Als Folgen des sehr oft subtotal ausbleibenden Speichels sind die Strahlenkaries, Mucositis und die Prothesenintoleranz zu nennen. So haben Studien gezeigt, dass die Radioxerostomie unter den obligaten Strahlentherapie-Folgen die am stärksten Lebensqualität mindernde Nebenwirkung onkologischer Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren ist.

In der aktuellen AWMF-S3-Leitline „Supportive Therapie bei onkologischen PatientenInnen“ (April 2017 AWMF-Registernummer: 032/054OL) werden die Empfehlungen zur Behandlung der Xerostomie-Patienten in die Themen „Prophylaxe“ und „Therapie“ der Radioxerostomie gegliedert [15].

Aufgrund der fachdisziplinübergreifenden Therapie werden deshalb im Folgenden nur kurz die zahnärztlich relevanten Therapieoptionen und Behandlungen genannt:

In der Prophylaxe der Radioxerostomie wird ausschließlich der Einsatz der IMRT nachhaltig empfohlen (Soll-Empfehlung), zur medikamentösen Behandlung wird das Medikament „Amifostin“ nur noch sehr zurückhaltend empfohlen (Kann-Empfehlung). Für das früher häufig verwendete Medikament: „Pilocarpin“ wird eine Negativ-Empfehlung („sollte nicht“) ausgesprochen. Der prophylaktische Einsatz der klassischen Akupunkturtherapie verbessert subjektive und objektive Parameter der radiogenen Xerostomie und kann deshalb eingesetzt werden (Kann-Empfehlung) [15].

In der Therapie der Radio-Xerostomie wird der Einsatz von „Pilocarpin“ unter Berücksichtigung der Kontraindikationen und Nebenwirkungen stark empfohlen (Soll-Empfehlung). Ebenfalls können Speichelersatzmittel den Patienten angeboten und eingesetzt werden. Auch hier kann Akupunktur die subjektiven Parameter verbessern und kann eingesetzt werden [15].

Xerostomie bei Systemerkrankungen

Das Sjögren-Syndrom ist eine systemische Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis mit erheblichen negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität, verschiedene Organfunktionen und auch auf die Mundhöhle. Die Prävalenz liegt in Deutschland bei 0,4 % wobei es deutlich häufiger Frauen als Männer betrifft. Im Ärzteblatt ist eine detaillierte Publikation mit selektiver Literaturrecherche zum Themenkomplex „Diagnostik und Therapie des Sjögren-Syndroms“ erschienen. Hier sind aktuelle Daten, Hintergründe und die Therapie ausführlich erklärt. Aufgrund der Komplexität der Erkrankung sowie der interdisziplinären Behandlung unter anderen mit Rheumatologen verweisen wir zur Therapie der Patienten auf den genannten Artikel [16].

„Die Auswirkungen des Sjögren-Syndroms auf die Physiologie der Mundhöhle sowie auf die wichtigen Funktionen (Kauen, Schlucken, Sprechen, Prothesenfähigkeit, Zahnerhalt) können durch topische Therapieansätze behandelt werden:

Aufklärung und Unterweisung (Meidung von Noxen etc.),
systematische Mundhygieneprotokolle mit engem Recall und mehrfache professionelle Zahnreinigung im Jahr,
Kariesprävention durch lokale Fluoridierung mittels Schienen,
Einsatz von Speichelersatzmitteln und Speicheldrüsenstimulanzien“ [14].

Erscheinungsbild und Symptome

Häufig ist das Erscheinungsbild für den Zahnarzt schnell zu diagnostizieren. Bei der klinischen Untersuchung finden sich typische Befunde wie:

Der Mundspiegel bleibt nach kurzer Zeit an der Mundschleimhaut kleben und gleitet nicht.
Kein Speichelsee im Mundboden bei Mundöffnung erkennbar.
Matte und gerötete Mundschleimhaut.
Lippen können zu Rissbildungen und Rhagaden neigen.
Viel Plaque oder Speisereste.
Candida-Befall aufgrund fehlender Spülwirkung des Speichels.
Karies an eher untypischen Stellen, wie im Zahnhalsbereich.

Ebenfalls kann es vorkommen, dass Patienten über Mundgeruch, Zungenbrennen und Schmerzen an der Mundschleimhaut berichten. Bei ausgeprägter Hyposalivation führt das Tragen von schleimhautgestützten Prothesen zu Druckstellen oder der Prothesenhalt einer Totalprothese lässt sukzessive nach.

Abb. 1: Die Abbildung zeigt das typische Bild eines Xerostomie-Patienten. Der Rachenraum ist gerötet und erscheint trocken. Wenig visköser Speichel ist zu erkennen.

Abb. 2: Hier ist die fehlende Spül- und Reinigungsfunktion des Speichels zu erkennen. Es sammeln sich weiche Beläge an den Zähnen und am Zahn-Kronenrand. Die Wangeninnenseite glänzt ohne Vorhandensein eines Speichelfilms.

Behandlung der Mundtrockenheit

Zunächst erfordert die Therapie eine Ursachenforschung. Mit Anamnese, Befund und Zusammenarbeit der Hausärzte, Internisten oder Rheumatologen lässt sich häufig schnell die Diagnose verifizieren. Die Therapie sollte sich demnach an der zugrunde liegenden Ursache/Erkrankung orientieren:

Bei pharmakogener Xerostomie ist eventuell eine Umstellung der Medikation in Absprache mit den behandelnden Ärzten möglich. Abb. 2: Hier ist die fehlende Spül- und Reinigungsfunktion des Speichels zu erkennen. Es sammeln sich weiche Beläge an den Zähnen und am Zahn-Kronenrand. Die Wangeninnenseite glänzt ohne Vorhandensein eines Speichelfilms, Falls das keine Besserung hervorrufen sollte, oder aber auch falls es keine Medikationsänderung geben kann, so sollten die üblichen zahnärztlichen Prophylaxemaßnahmen ergriffen werden (PZR, Recall, Fluoridierung mittels Schienen, Speichelersatzmittel).

Dasselbe Vorgehen sollte bei der Radio-Xerostomie und bei dem Sjögren-Syndrom angewandt werden. Eine Besonderheit stellt jedoch die Radio-Xerostomie dar. Hierbei gilt es zusätzlich zu den Prophylaxemaßnahmen die Mundschleimhaut besonders zu kontrollieren und auf eventuelle entzündliche Veränderungen, Fistelgänge, Gingivitiden, Prothesendruckstellen und scharfe Zahn-Prothesenkanten zu achten, damit das Risiko einer infizierten Osteoradionekrose (IORN) so gering wie möglich gehalten werden kann bzw. eine manifeste IORN möglichst frühzeitig erkannt und eine weitere MKG-chirurgische Untersuchung/Therapie veranlasst werden kann [17]. Eine nicht-medikamentöse Stimulation der Speicheldrüsen ist nur möglich, wenn eine Restaktivität noch vorhanden ist. Durch eine gustatorisch-mastikatorische Stimulation der Drüsen, z. B. mit zuckerfreiem Kaugummi oder mit gustatorischen und olfaktorischen Reizen, kann teilweise eine Verbesserung erreicht werden. Ein einfaches aber häufig verwendetes Mittel ist die Mundspülung mit Wasser. Gerade bei schmerzhafter Mundschleimhaut ertragen Patienten keine Spülung mit CHX oder fluoridhaltigen Mundspüllösungen. Aufgrund der unterschiedlich ausgeprägten Intoleranz für tegumental getragenen Zahnersatz ist in jedem individuellen Patientenfall die Implantatindikation zu prüfen. Bei Vorliegen einer ausgeprägten Xerostomie (z. B. Radioxerostomie, Sjögren- Syndrom) erfüllt der gesetzlich versicherte Patient ggf. die Voraussetzungen der Ausnahmeindikation nach § 28 Sozialgesetzbuch V, so dass er seine Implantatversorgung als Sachkostenleistung zu 100 % von der GKV erstattet erhält.

Fazit

Die Xerostomie bzw. Hyposalivation bewirkt eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität betroffener Patienten. Eine interdisziplinäre Behandlung mit Hauptaugenmerk auf zahnärztliche Prophylaxemaßnahmen ist anzustreben. Die häufigsten Patientengruppen mit Xerostomie sind ältere Patienten mit unterschiedlichsten Medikamenten, wobei gewisse Medikamente (Antidepressiva, Urologika (Anticholinergika), Neuroleptika, Antihypertensiva, Antidiabetika und Antithrombotika) häufiger mit Xerostomie assoziiert sind. Sjögren-Syndrom und Strahlentherapie-Patienten gilt es ebenfalls in das PZR-System einzugliedern, Schmerzen zu lindern und eintretende pathologische Veränderungen (Karies, IORN) zu vermeiden bzw. frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Dr. Tim F. Wolff, Prof. Dr. Dr. Knut A. Grötz

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