Gesamtkiefer-Rekonstruktion mit verschraubbarer Suprakonstruktion

Dr. Papagiannoulis

In dieser Fallpräsentation legen wir besonderes Augenmerk auf die Gesamtkiefer-Rekonstruktion mit verschraubbaren Suprakonstruktionen. In Tabelle 1 wird ersichtlich, wie wir die Entscheidung für eine solche Behandlung treffen. Während bei ausreichender bis gering reduzierter Knochenquantität und guter Compliance, eine festsitzende Versorgung bevorzugt wird, sind größere Knochendefizite, eingeschränkte Reinigbarkeit und Weichgewebesupport Kriterien für eine herausnehmbare Versorgung. Bei diesen Fällen werden solche mit geringen bis mäßigen Defekten und guter Compliance mit verschraubbaren Suprakonstruktionen versorgt, vorausgesetzt der Ersatz der fehlenden Zähnen bietet genügend Unterstützung für die Weichteile des Gesichtes (Abb. 5-7, 15-16.)

In diesem Fachbeitrag werden zwei Patientenfälle vorgestellt, wobei insgesamt zwei Kiefer mit zehn Implantaten versorgt wurden. Beide Patienten erfüllten die Kriterien in Tabelle 1.

Verteilung der Suprakonstruktionen nach Herstellungsart

Für die Suprakonstruktionen wurde das Sekundärgerüst auf Abutment-Niveau gefräst. Der Patient bekam im Oberkiefer ein System mit interner Sechskantverbindung (Abb. 9-16). Die Patientin im Unterkiefer bekam ein System desselben Herstellers mit konischer Abutmentverbindung (Abb. 1-8). Davon ist ein Implantat noch in der Einheilphase verloren gegangen. Der betroffene Kiefer konnte trotzdem mit fünf Implantaten versorgt werden. Vom Prinzip „all-on-4“ wurde bewusst Abstand genommen. Ebenso wurde auch auf geneigt gesetzte Implantate verzichtet. Die Implantate, die abgewinkelte Abutments bekamen, wurden nach den prothetisch und anatomisch günstigsten Knochenverhältnissen gesetzt.

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Systemübersicht und Komponente

Bei allen Systemen waren die abgewinkelten Abutments zweiteilig; Abutment und Halteschraube. Die geraden Abutments waren einteilig. Das Einbringen der zweiteiligen Komponenten ist aufwändig und kann einiges an Zeit kosten. Alle Komponenten hatten einen Rotationsschutz und waren sowohl mit konkavem als auch mit konvexem Austrittprofil für die Sechskantverbindung. Durch die konkave Gestaltung des Emergenzprofils wird dem Weichgewebe Platz geboten. Dieser Platz reduziert einerseits die Gefahr von Rezessionen (Pseudorezessionen durch zu hohen Druck am Zahnfleisch vestibulär) und formt zugleich eine Zahnfleischmanschette um den Implantathals. Letzteres schützt den krestalen Knochen und verhindert das Durchschimmern der grauen Titanoberfläche.

Vergleich der Herstellungsarten

Generell zeigen sich verschraubbare Gesamtkieferrekonstruktionen als sehr vorteilhaft. Besonders in Fällen, in den die Gerüste gefräst wurden (Abb. 11), brauchten wir vier Termine und circa drei Wochen bis zur Fertigstellung. 1. Termin: Freilegung, Abdrucknahme, 2. Termin: Abdrucknahme, Kieferrelation, Gesichtsbogenübertragung, 3. Termin: Gerüsteinprobe, Ästhetikaufstellung, 4. Termin: Einsetzen.

Die gesamte prothetische Behandlung dauerte drei bis vier Wochen. Alle Termine waren kurz und entsprechend kurz waren die zahntechnischen Schritte. Die gegossenen Gerüste hingegen waren Material, Kosten und Zeit intensiv. Am geringsten sind die Kosten bei den auf Implantatniveau gefrästen Gerüsten, da die Multiunit-Abutments entfallen. Solche werden allerdings nur für den Oberkiefer ausgewählt. Spannungen wurden hauptsächlich bei den gegossenen Gerüsten festgestellt. Die gefrästen Gerüste haben selten Spannungen und wenn sie beobachtet werden, sind sie durch die Abformung am Stuhl oder die Handhabung der Abutments im Labor bedingt. Die beobachteten Spannungen erschwerten das Einbringen der Konstruktionen bei der Einprobe oder das Einsetzen nicht. Sie wurden festgestellt, indem die Gerüste erst dann passten, wenn alle Schrauben leicht angezogen waren oder bei den Nachkontrollen, wenn einzelne Schrauben gelockert waren. Solche Nachkontrollen sind natürlich wichtig und werden halbjährlich durchgeführt. Sie sind zeitaufwändig, zeigen aber, dass auch bei Schraubenlockerungen, die Patienten niemals etwas bemerkt haben.

Gefrästes Sekundärgerüst auf Multiunit-Abutment oder Implantatniveau

Im digitalen Zeitalter ist es wichtig, die Möglichkeiten der Technik zu nutzen und sie auszureizen. Der digitale Workflow ist natürlich noch nicht uneingeschränkt möglich. Die Entwicklung in diesem Bereich ist allerdings sehr schnell, sodass wir bald über komplette Systeme und Lösungen verfügen werden.

In dieser Fallserie haben wir eine digitale Abformung nur im Oberkiefer durchgeführt. Da wir teilweise sehr hohe Weichgewebsquantität hatten, waren die verschiedenen Scanbodies im Unterkiefer oft kurz, sodass sie das Zahnfleisch verdrängten oder nicht richtig lesbar waren, da sie teilweise von Zahnfleisch bedeckt waren. Aus diesem Grund wurde beim Unterkiefer darauf verzichtet.

Für den Oberkiefer standen zwei Möglichkeiten zur Verfügung: 1. Abformung auf Implantatniveau, 2. Abformung auf Multiunit- Abutmentniveau. Wir haben die Variante zwei durchgeführt; dadurch wurden die richtigen Abutments ausgesucht, eingesetzt und nie wieder entfernt.

Diskussion

Die verschiedene Fräszentren bieten zahlreiche Möglichkeiten für die moderne Praxis. Durch die digitale Planung ist man in der Lage alle Änderungen am Computer durchzuführen, ohne viele Einproben am Stuhl. Die Kommunikation erfolgt in Echtzeit sowie die Bearbeitung der Daten. Gleichzeitig werden die Arbeitsstunden im Labor reduziert und die Effizienz erhöht. Die Individualisierung und die Endkontrolle erfolgen natürlich immer noch im Labor. Zeit- und kostenintensive Schritte können eingespart werden und die Behandler haben mehr Zeit auf die individuellen Wünsche der Patienten einzugehen. Nach einer dokumentierten Serie von über 40 Kiefern sind wir der Meinung, dass diese Behandlungsmethode langsam reift. Die großen Fräszentren tuen sich immer noch schwer mit neuen Verbindungen. Kleinere und lokale Fräszentren, sowie welche die direkt mit dem Hersteller arbeiten, eignen sich am besten, sind flexibel und können neue Wege ausprobieren. Es ist z. B. erstaunlich, dass bei so einer Arbeit, in unseren Fall, drei Labore oder Fräszentren aus drei Bundesländern schnell, effektiv und kostengünstig in wenigen Terminen an der Endversorgung mitwirken.

Die Gerüste, welche auf Implantatniveau hergestellt wurden, werden überwiegend für den Oberkiefer geplant. Dort empfiehlt sich auch der klassische Sechskant, der leicht gefräst werden kann. Im Unterkiefer führt eine Versteifung des Kiefers durch lange rigide Spannweiten zu Spannungen. Solche Spannungen im Kiefer (Torsionskräfte) kommen bei der Mastikation zustande und auch bei Parafunktionen oder Pressen und können langfristig zu Überbelastungen der Implantate führen. Hier empfehlen sich konische Verbindungen und Multiunit-Abutments. Durch die konische Verbindung ist eine Lockerung des Abutments unwahrscheinlich. Durch die Multiunit-Abutments sind die Torsionskräfte am Unterkiefer ausgeglichen, indem die Verbindung zum Sekundärgerüst als Puffer fungiert (Abb. 4). Sollten diese Kräfte zu hoch werden, lockern sich ein oder zwei Schrauben zwischen Abutment und Prothetik. Es gab nie einen Fall, in dem mehr als zwei von sechs Schrauben locker waren und keinen Fall in dem eine Brücke locker wurde. Kombiniert mit einer Komposit-Verblendung ist diese Lösung für den Unterkiefer optimal. Der Oberkiefer kann, in Fällen in denen beide Kiefer behandelt werden, keramisch verblendet werden.

Bei der Hexagon-Verbindung gab es auch Komponenten mit konvexem Emergenzprofil. Solche eignen sich, wenn das Zahnfleisch über der Implantatschulter dünn ist. In solchen Fällen ist es wichtig, adäquate Reinigungskanäle zu realisieren und nicht jegliches Metall unter Verblendungen zu verstecken, vor allem wenn es nicht sichtbar ist (selten in solchen Fällen). Die konische Verbindung weisen nur konkave Profile auf. Das liegt in der Natur der Implantate; das Hexagon trägt einen maschinierten Hals von 0,5 mm, welcher suprakrestal gesetzt werden muss. Die konische Verbindung ist ein Bone level Implantat, welches krestal oder leicht subkrestal gesetzt wird. In Kombination mit Platform switching schon bei kleinen Durchmessern zeigen solche Verbindungen mehr Hart- und Weichgewebe an der Implantatschulter, sodass konkave Profile diese erhalten und manipulieren können.

Die Verblockung aller Implantate miteinander zeigt sehr hohe Stabilität. Das periimplantäre Gewebe ist auch nach vier Jahren stabil. Im Zeitraum der Nachkontrollen gab es keine Implantatverluste. Ähnliche Ergebnisse sehen wir auch bei den all-on-4 Protokollen. Das Setzen von 5-6 Implantaten pro Kiefer erhöht zwar die Kraftverteilung, dient aber primär der Erweiterbarkeit der Versorgung bei potenziellen Verlusten und der optimalen Mastikation dadurch dass alle Gegenkiefer teilbezahnt und implantologisch festsitzend versorgt waren.

Auf anguliert inserierte Implantate wurde ebenfalls verzichtet. Bei diesem Protokoll werden die Implantate so gesetzt, dass man die Austrittsprofile möglichst distal bekommt. Oft geht es um Versorgungen auf vier Implantaten, bei denen die Kräfte sorgfältig verteilt werden müssen. Bei mehr als vier Implantaten und unter Berücksichtigung, dass Längen unter 10 mm keine reduzierte Überlebensrate zeigen, ist man durchaus in der Lage auf solche Angulationen zu verzichten. Gleichzeitig wird bei Bedarf auch eine Optimierung des Implantatbetts mittels Sinuslift durchgeführt. Die Patienten haben relativ lange auf Komfort und Funktionalität verzichtet und eine Wartezeit von zusätzlichen 2-3 Monaten, verglichen mit Sofortbelastungsprotokollen, wurde bevorzugt. Schließlich soll die Behandlung mit Implantaten nicht nur mehr Funktionalität und Ästhetik bieten, sondern eine Langfristigkeit mindestens genauso wie bei konventioneller Prothetik.

Solche Versorgungen sind in der täglichen Arbeit integriert und eine Standardbehandlung für Situationen, die noch festsitzend realisiert werden können bzw. gewünscht sind. Vorausgesetzt, dass der Ersatz der Zähne für die Unterstützung der Gesichtsweichteile ausreicht, bieten verschraubte Gesamtkiefer-Rekonstruktionen hohen Komfort und Ästhetik, langfristige Gewebestabilität und leichte Pflege und Erweiterbarkeit. Besonders der alternde Patient ist in der Lage eine feste Versorgung zu bekommen und eine optimale Mundhygiene zu betreiben. Kombiniert mit einer digitalen Planung der Chirurgie, Sofortbelastung, Scan des Gesichtsschädels und digitale Abformung kann der Patientenkomfort enorm gesteigert werden.

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