Gemeinsam stark!

Durch das gesamte Programm des Vorkongresses wie auch durch die Sommerakademie führte sehr routiniert und herzlich Prof. Dr. Johannes Einwag, Leiter des Zahnmedizinischen Fortbildungszentrums Stuttgart (ZFZ).

ZFZ Stuttgart/Wosilat

Am Anfang stand eine gesetzliche Änderung

Den Startschuss für die DH-Aufstiegsfortbildung gab eine veränderte Rechtslage. Anfang der 1990er-Jahre wurden die Delegationsmöglichkeiten für das zahnmedizinische Assistenzpersonal in §1 Absatz 5 des Zahnheilkundegesetzes festgelegt. 1993 trat das Gesundheitsstrukturgesetz zur Änderung des Zahnheilkundegesetzes in Kraft, in dem erstmals definiert wurde, welche Aufgaben delegiert werden dürfen. Entscheidend war dabei, dass die Dentalhygienikerin „klinisch erreichbar subgingival“ arbeiten durfte. Damit war die subgingivale Reinigung in der Parodontitistherapie und Nachsorge delegierbar geworden. Das Zahnmedizinische FortbildungsZentrum Stuttgart (ZFZ) startete nur ein Jahr später die „Aufstiegsfortbildung zum/zur Dentalhygieniker/-in (DH)“, zunächst als Pilotkurs mit 8 Fachhelferinnen.

„Wir wussten, was herauskommen sollte“, meinte Prof. Einwag zu der Aufgabe, die sich ihm damals mit dem Aufbau des neuen Kursangebotes stellte. Zwar gab es keine Blaupause, wohl aber einen konkreten Bedarf in der Zahnarztpraxis. Die neuen DHs sollten imstande sein, die Nachsorge in der Parodontitistherapie nach geschlossener/offener Therapie durch die Zahnärztin oder den Zahnarzt zu übernehmen. In ca. 3-monatigen Abständen wurden Resttaschen instrumentiert – jene Bereiche, die für Patienten in der häuslichen Mundhygiene nicht erreichbar sind. Die künftigen DHs mussten v.a. dazu ausgebildet werden, diese subgingval zu reinigen, ohne Gewebe zu verletzen.

Neben diesem handwerklichen Training mussten wissenschaftliche Grundlagen der Parodontaltherapie gelehrt werden, die teilweise noch nicht einmal Eingang in die Lehrpläne der Universitäten gefunden hatten. Auch die Kommunikation mit den Patienten war von Anfang an bedeutend, da die Patienten nicht nur zu einer effektiven häuslichen Prophylaxe motiviert, sondern auch von einer regelmäßig durchzuführenden Reinigung durch den Profi als Selbstzahlerleistung überzeugt werden mussten.

„Beispiellose Dynamik“ in der Parodontologie

In seinem Vortrag „Parodontologie – Fundament moderner Zahnmedizin“ im Vorkongress „25 Jahre DH in Deutschland“ attestierte der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DG Paro) Prof. Dr. Christof Dörfer der Parodontologie in den vergangenen 25 Jahren eine „beispiellose Dynamik“. Impulse für umwälzende Veränderungen kamen einerseits aus der Wissenschaft, andererseits durch technologische Entwicklungen der Dentalindustrie zustande.

Das wissenschaftliche Verständnis der Parodontitis veränderte sich in den vergangenen 25 Jahren grundlegend. Heute wird die Entwicklung der Parodontitis als Entstehen einer Dysbiose des oralen Biofilms gesehen, der sich in seiner Gesamtheit pathogen verändert – anstatt als eine durch spezifische Bakterien verursachte Infektionskrankheit [2]. Molekularbiologische Testverfahren haben somit an Bedeutung verloren. Diese neue Sicht der Pathogenese wie auch eine gewandelte Einschätzung der unterschiedlichen Erscheinungsformen der Erkrankung erforderte, so Prof. Dörfer, eine neue Klassifikation der Parodontalerkrankungen (2018) [1]. Schweregrad der bereits erfolgten Destruktion und Progressionsgeschwindigkeit sind die beiden zentralen Aspekte; individuelle beschleunigende Risikofaktoren werden erfasst. Von der Einführung dieser Matrix erwarte man, so Prof. Dörfer, „dass dadurch eine differenziertere Betrachtung erfolgt, die zu individualisierten Therapieansätzen führt und damit der aktuellen Forderung nach einer zwar evidenzbasierten aber personalisierten Therapie nachkommt“*. Diese Personalisierung einer „evidenzgetriebenen Zahnheilkunde“ sieht Dörfer auch über die Parodontologie hinausgehend als Fundament der modernen Zahnheilkunde an.

In der Ausbildung der DH haben sich mit diesen Schritten Inhalte verändert; die neue Matrix muss erlernt und die Diagnostik eingeübt werden. Denn Aufgabe der/des DH ist u.a. die „Befundung mitwirkend zu begleiten“, d.h. Anamnese zu erheben und behandlungsspezifisch zu interpretieren, wie es in der DH-Fortbildungsordnung der LZK BW heißt [3]. Auch bekommen die Schnittstellen zur Allgemeinmedizin ein stärkeres Gewicht; Wechselwirkungen der Parodontitis mit systemischen Erkrankungen müssen bekannt sein, um diese als Risikofaktoren sinnvoll zu erfassen.

In der Mundhygiene identifizierte Prof. Dörfer beispielhaft 3 Veränderungen: die Effektivität der elektrischen Zahnbürste wurde über die Jahre – zuletzt in der S3-Leitlinie zur häuslichen Mundhygiene [4] bestätigt, das Ziel spezielle Bürsttechniken zu vermitteln wurde durch die Einübung des systematischen, aber nicht technikspezifischen Zähneputzens abgelöst und in der Interdentalreinigung ist die Zahnseide nun in ihrer Wirksamkeit hinter die Interdentalbürsten zurückgestuft worden [4]. Auch hier heißt es für den/die DH, dieses Umdenken in der Patientenberatung zu berücksichtigen und wissenschaftliche Erkenntnisse für den Patienten verständlich zu erklären.

Manche Entwicklungen wurden maßgeblich von der Dentalindustrie angeschoben. So entwickelten Unternehmen kontinuierlich neue maschinelle Verfahren und grazilere Instrumente für die Initialtherapie der Parodontitis. Somit konnte sich das Gewicht von den offenen Verfahren zum geschlossenen Vorgehen verschieben, wie Prof. Dörfer weiter ausführte. Der Zugang zu schwer erreichbaren Defektmorphologien wurde auch bei geschlossenem Vorgehen möglich. Eine schonendere, regelmäßige Biofilmkontrolle mittels Handinstrumenten und Pulverstrahlgeräten mit niedrig-abrasiven Pulvern in der UPT löste die Wurzelglättung mittels invasiven Instrumentariums im „Recall“ ab, auch da die Bedeutung des Biofilms als Krankheitsauslöser erkannt worden war. Durch die Bedeutung des Biofilmmanagement und den Shift zur geschlossenen Vorgehensweise wuchsen das Arbeitsvolumen und die Bedeutung der Dentalhygienikerin weiter.

Und nun?

Und die Zukunft? Diese könnte – wie die Anfänge – von gesetzlichen Rahmenbedingungen abhängen. Es komme darauf an, wie die Gesundheits- und Standespolitik künftig das Aufgabengebiet abstecke, beschied Professor Einwag auf die Frage hin. Falls es erweitert werde, wird es wohl auch mehr Fachpersonal geben. Etwa, wenn die UPT als Kassenleistung eingeführt würde. Denkbar wäre auch eine verstärkte Mitarbeit in der Versorgung älterer und pflegebedürftiger Patienten.

Einfluss auf die Entwicklung werden natürlich auch die künftigen Qualifizierungswege zum/r DH haben. Seit geraumer Zeit gibt es neben der Aufstiegsfortbildung auch die akademische Ausbildung an einzelnen Fachhochschulen. Wie die Pressekonferenz am Rande der Veranstaltung zeigte, wird die einst hitzige Diskussion um die Akademisierung derzeit wohl kompromissbereiter geführt: Prof. Einwag betont zwar die Vorteile der modularen Aufstiegsfortbildung, wie sie das ZFZ anbietet, beurteilt aber grundsätzlich beide Wege als gleichwertig. Daher sei aus Sicht des ZFZ die Verortung des kammergetragenen Abschlusses im Deutschen Qualifikationsrahmen auf Stufe 6* sehr begrüßenswert.

Auf Landesebene der Standespolitik scheint hinsichtlich des Bachelor-DH-Abschlusses Bewegung aufzukommen. Wie Dr. Torsten Tomppert, Präsident der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg, in seinem Grußwort verlauten ließ, wird das Thema „Bachelor DH“ kammerintern diskutiert. Die Attraktivität des Berufsbildes müsse weiter gesteigert werden, wenn man gegen die Konkurrenz z.B.  gegen mögliche Arbeitgeber aus der Industrie behaupten wolle. Zudem habe man die Musterfortbildungsordnung angepasst, um Bewerber mit Hochschulreife für eine verkürzte DH-Fortbildung zu gewinnen.

ZFZ Stuttgart/Wosilat

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Mehr Wertschätzung in der Zahnarztpraxis würde sich DH Sylvia Fresmann (Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für DentalhygienikerInnen e.V. – DGDH) wünschen. Wie eine Umfrage der DGDH zur Mitarbeiterzufriedenheit ergeben habe, seien Wertschätzung, Kommunikation im Team und Aufstiegschancen Punkte, an denen noch Verbesserungsbedarf bestehe. In ihren Bestrebungen, das Bild der DH in der Öffentlichkeit präsenter zu machen, verzeichnet die DGDH bereits Erfolge, so wurden zwei DGDH-Imagekampagnen 2018 und 2019 prämiert**.

Zumindest an diesem Tag ist Anerkennung von allen Seiten sicher. Vertreter der Standespolitik, allen voran der Präsident der Bundeszahnärztekammer, Dr. Peter Engel, sowie die Referenten der Sommerakademie würdigten das Engagement der DH und ihre Leistung in der Prophylaxe sowie der parodontalen und implantologischen Therapie. Zudem wurden die Jahrgangsbesten der jüngsten 5 Kurse (2015 – 2019) ausgezeichnet. Auch das Motto der Sommerakademie „Gemeinsam sind wir stark“ kann als Wertschätzung der gemeinsamen Arbeit verstanden werden. Was eine erfolgreiche Zusammenarbeit überhaupt ausmacht, beleuchteten auf ganz unterschiedlichen Ebenen die Vorträge am Freitagnachmittag, die sich mit der Funktionsweise von Symbiosen (Prof. Dr. Josef H. Reichholf, Neuötting), dem Mentaltraining für eine optimale Leistungsfähigkeit von Körper und Geist (Markus Koch) und der Entwicklung von Roboterassistenten für die Versorgung älterer Menschen („Mensch und Maschine“, Anton Reindl) befassten.

Vom „Wir“ zum „Plus“

Widmeten sich die Vorträge am Freitagnachmittag eher dem „Wir“, so ging es bei den Referaten am Samstag um das „Plus“ in der Parodontalbehandlung. Die Referenten klopften ab, welche adjunktiven Maßnahmen oder Neuentwicklungen Behandlungen verbessern können.

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Dr. Steffen Rieger ging der Frage nach, ob „die Chemie als Plus“ sinnvoll oder überflüssig für das Biofilmmanagement sei. Er beleuchtete die Wirksamkeit von Adjuvantien (systemische oder lokale Antibiotika, Antiseptika, Laser in der photodynamischen Therapie) auf dem Hintergrund der aktuellen Studienlage. Als „schärfstes Schwert“ identifizierte er Antibiotika, die gemäß der aktuellen S3-Leitlinie [6] in speziellen Fällen verordnet werden sollten. Lokale Antibiotika bewertete der Referent als in der UPT bei einzelnen Zähnen nützlich, die anatomische Besonderheiten bzw. eine Furkationsbeteiligung aufweisen. Bei der photodynamischen Therapie mache das Fehlen eines einheitlichen Protokolls und die Heterogenität der Studienlage eine Bewertung schwierig. Für Nischentherapie einzelner Zähne, die nicht auf die Standarttherapie ansprechen, sehe er hier eine Option. Antibakterielle Spüllösungen sind in der UPT und der Initialtherapie einsetzbar. 

Biofilme modulieren statt nur reduzieren

Eine weitere Adjuvantie stellte Dr. Yvonne Jockel-Schneider in den Mittelpunkt ihres Vortrags: „Prä- und Probiotika in der Parodontitistherapie“. Sie stellte das erweiterte Konzept der Parodontologie der Universität Würzburg vor, das neben der mechanischen Plaqueentfernung auch die Modulation des oralen Keimspektrums durch den adjuvanten Einsatz von probiotisch wirksamen Stämmen des Bakteriums Lactobacilus reuteri und/oder der Ernährungslenkung (Nitratreiche Ernährung bzw. Präbiotika) vorsieht. Insbesondere ging Dr. Jockel-Schneider auf eine Würzburger Studie mit Nitrit-reichem Salatsaft ein, der bei Patienten mit hartnäckiger Gingivitis Erfolg zeigte [4]. Therapeutisch können man so „eine neue Schublade aufmachen“.

Prof. Dr. Christopher J. Lux befasste sich in seinem Vortrag „Gerade Zähne plus gesunder Zahnschmelz“ mit Präventionskonzepten, die Demineralisierungen bei Jugendlichen mit Multibracketapparaturen zur kieferorthopädischen Korrektur entgegenwirken können. Diese Patientengruppe benötigt Intensivprophylaxe, für die der Kieferorthopäde in der Verantwortung stehe. Prof. Lux stellte ein abgestuftes Prophylaxeprogramm vor, das zwischen Patienten mit adäquater bzw. nicht adäquater Mundhygiene unterschiedet. Erstere sollten eine Reinstruktion und Remotivation alle 6 Monate und alle 3 bis 6 Monate eine PZR (Einsatz von Pulverstrahlgeräten mit Erithrytolpulver und Fluoridlack) erhalten; Hochrisikopatienten sollten bereits nach 3 Monaten wieder instruiert und motiviert werden und in dieser Frequenz alternierend Fluoridlack und CHX-Lack neben der Reinigung mittels Pulverstrahl-Geräten erhalten. Die Instruktion zur Mundhygiene erfolgt erstmalig in einem gesonderten Termin kurz nach der Eingliederung der Multibracketapparatur. Dafür solle der Patient die eigene Zahnbürste und Interdentalraumbürste mitbringen. Bei Hochrisikopatienten wird diese Instruktion mit eigener Bürste wiederholt und ggf. zuvor Plaque angefärbt. Skeptisch zeigte sich der Referent gegenüber der Glattflächenversiegelung. Nach einer laufenden Studie an der Universität Heidelberg wird die Versieglerschicht durch PZR und Mundhygiene beschädigt, auch seien demineralisierte Areale unter der Versieglerschicht bei den Untersuchungen erkennbar geworden.

ZFZ Stuttgart/Wosilat

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Was bringen sogenannte bioaktive Restaurationsmaterialien für den klinischen Alltag? Prof. Dr. Diana Wolff antwortete in ihrem Vortrag auf dem Hintergrund der aktuellen Studienlage sinngemäß mit: Nicht wirklich viel! Zwar sind oftmals Effekte in vitro nachweisbar, aber kaum in vivo für den klinischen Alltag.

Wie eine gute Mundhygiene im Alter und bei Pflegebedürftigkeit gelingen kann, zeigte Dr. Elmar Ludwig im abschließenden Vortrag „Gesunde Zähne im Alter – Alleine schafft’s keiner“. Hier schließt sich wieder der Bogen zum Teamgedanken der Veranstaltung: Dieses Ziel kann nur mithilfe des Patienten selbst, des zahnärztlichen Teams, Pflegekräften und pflegenden Angehörigen, die gut angeleitet werden, umgesetzt werden. Einen besonderen Akzent legte der Vortrag auf das rückengerechte Arbeiten und das Vermeiden von Aspiration.

Fazit

Die Sommerakademie 2019 war eine einerseits fachlich informative, aber auch sehr bunte, unterhaltsame Veranstaltung, u.a. mit Kabarettdarbietung, Tanzeinlagen bei der Verleihung des Dentalhygienepreises und dem traditionellen Barbecue am Freitagabend bei sommerlichen Temperaturen.  Besucher konnten sich in der familiären Atmosphäre wohlfühlen.

Anmerkungen:

*Deutscher Qualifikationsrahmen für lebenslanges Lernen. Hg.: Bundesministerium für Bildung und Forschung und Sekretariat der Kultusministerkonferenz;www.dqr.de: „Qualifikationsrahmen beschreiben systematisch die Qualifikationen innerhalb eines Bildungssystems, indem sie sie verschiedenen Niveaus zuordnen. Basis hierfür sind die mit den Qualifikationen verbundenen Lernergebnisse. Die einzelnen Niveaus machen sichtbar, was die Inhaberin oder der Inhaber einer Qualifikation weiß, versteht und in der Lage ist zu tun.“ Sie sollen Bildungstransparenz und eine Vergleichbarkeit der Bildungsabschlüsse in Europa herstellen. Stufe 6 würde die kammergetragene Aufstiegsfortbildung mit einem Bachelor-Abschluss gleichstellen.

Seitens der Hochschulen wird diese Gleichstellung allerdings sehr kritisch beurteilt, da darin eine Vermischung akademischer und nicht-akademischer Abschlüsse als deutscher Sonderweg gesehen wird. Der DQR stelle eine nachträgliche nationale Adaption des letztlich auf dem Bologna-Prozess aufbauenden Europäischen Qualifikationsrahmens (EQR) dar und mit diesem werde gerade die europäische Vergleichbarkeit aufgegeben, so die Argumentation der Hochschulen. Im EQR sind in der Stufe 6 nur akademische Abschlüsse enthalten. Zugriff: 18.07.2019

**2018: 24. Communication Award Silber; 2019: Goldmedaille Annual Communication Award sowie eine Silber- und Bronzemedaille Healthcare Award

Dagmar Kromer-Busch

Literatur

[1] Chapple, I. L., Mealey, B. L., Van Dyke, T. E., Bartold, P. M., Dommisch, H., Eickholz, P., … & Griffin, T. J. Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri?Implant Diseases and Conditions. 2018.  Journal of clinical periodontology, 45, S68-S77.
[2] Dörfer, C. Parodontologie – Fundamente moderner Zahnmedizin. In: 25 Jahre DH in Deutschland. Festschrift des Zahnmedizinischen FortbildungsZentrum Stuttgart. Hg. Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg. 2019, S. 9-12. online abrufbar auf den Seiten des ZFZ www.zfz-stuttgart.de.
[3] Fortbildungsordnung der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg für Dentalhygienikerinnen/Dentalhygieniker vom 08.01.2016, S. 11
[4] Jockel-Schneider et al. Stimulation oft he nitrate-nitrite-NO-metabolism by repeated lettuce juice consumption decreases gingival inflammation in periodontal recall patients : a randomized, double-blinded, placebo-controlled clinical trial. J Clin Periodontol. 2016 Jul;43(7):603-8. doi: 10.1111/jcpe.12542. Epub 2016 May 10.
[5] Langfassung der Leitlinie "Häusliches mechanisches Biofilmmanagement in der Prävention und Therapie der Gingivitis". Registernummer 083 – 022 (Leitlinienteam: PD Dr. C. Graetz, PD Dr. K. El-Sayed, Dr. S. Sälzer, Prof. Dr. C. Dörfer) https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/083-022.html. Zugriff: 18.07.19
[6] Langfassung der Leitlinie "Adjuvante systemische Antibiotikagabe bei subgingivaler Instrumentierung im Rahmen der systematischen Parodontitistherapie“. Registernummer 083 – 029 (Leitlinienteam: Dr. Y. Jockel-Schneider, PD Dr. B. Pretzl., Prof. Dr. U. Schlagenhauf, Prof. Dr. B. Ehmke) https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/083-029.html. Zugriff: 18.07.19

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