Die zahnärztliche Aufklärungspflicht

Die Anzahl von Haftungsprozessen gegen Zahnärzte ist in den letzten Jahren explosionsartig angestiegen. Die Haftungsgründe verlagern sich dabei immer mehr vom Vorwurf des Behandlungsfehlers hin zum Vorwurf der Aufklärungspflichtverletzung.

Selbstbestimmungsrecht und Aufklärungspflicht

Ausgangspunkt für die Aufklärungspflicht des Zahnarztes sind die Prinzipien des Grundgesetzes, vor allem Art. 1 Abs. 1, Art. 2 Abs. 1 und Art. 2 Abs. 2 GG. Aus dem Recht auf Menschenwürde, dem Recht auf körperliche Unversehrtheit und dem allgemeinen Persönlichkeitsrecht leitet die Rechtsprechung das Selbstbestimmungsrecht des Patienten ab [1]. Dieses Selbstbestimmungsrecht gehört zum Kernbereich der genannten Verfassungsprinzipien [2].

Danach ist der Patient Subjekt und nicht Objekt der medizinischen Behandlung [3]. Über seinen Körper darf der Patient selbst bestimmen. Es ist seine Sache, zu entscheiden, ob er sich einer diagnostischen oder therapeutischen Maßnahme unterzieht. Eine freie und selbstbestimmte Entscheidung des Patienten über die Vornahme einer zahnärztlichen Maßnahme setzt grundsätzlich voraus, dass der Patient die Tragweite des Eingriffs überblicken kann.

Aus dem Selbstbestimmungsrecht folgt, dass die Einwilligung in den Eingriff nur dann wirksam ist, wenn der Patient zuvor umfassend aufgeklärt worden ist. Die Aufklärungspflicht des Zahnarztes ist damit Ausdruck des Selbstbestimmungsrechts des Patienten. Jede zahnärztliche Maßnahme, welche die körperliche Unversehrtheit des Patienten berührt, ist rechtswidrig, wenn sie nicht im konkreten Einzelfall durch eine Einwilligung des Patienten gedeckt ist.

Die Einwilligung des Patienten wiederum ist nur dann wirksam, wenn dieser zuvor ordnungsgemäß aufgeklärt worden ist [4]. Rechtlich bedeutet dies, dass jede zahnärztliche Behandlung ohne ordnungsgemäße Aufklärung eine strafbare Körperverletzung darstellt.

Gesetzliche Grundlagen

Das Rechtsverhältnis zwischen Zahnarzt und Patient wird in §§ 630 a ff. BGB geregelt. In § 630 c Abs. 2 BGB heißt es hierzu zunächst: „Der Behandelnde (also etwa der Zahnarzt) ist verpflichtet, dem Patienten in verständlicher Weise zu Beginn der Behandlung und, soweit erforderlich, in deren Verlauf sämtliche für die Behandlung wesentlichen Umstände zu erläutern, insbesondere die Diagnose, die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung, die Therapie und die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen.“

Der § 630 e Abs. 1 BGB führt diese Aufklärungspflichten näher aus: „Der Behandelnde ist verpflichtet, den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf die Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können.“

Umfang und Inhalt der Aufklärungspflicht

Die zahnärztliche Aufklärungspflicht beinhaltet folgende Arten der Aufklärung:

• Diagnoseaufklärung
• Behandlungsaufklärung
• Risikoaufklärung
• Aufklärung über Behandlungsalternativen

Diagnoseaufklärung

Der Patient hat das Recht, über den medizinischen Befund informiert zu werden. Er hat einen Anspruch darauf zu erfahren, ob er krank ist und an welcher Krankheit er leidet [5]. Hierzu gehört auch, dass er über den zukünftigen Krankheitsverlauf informiert wird [6].

Behandlungsaufklärung

Die Behandlungsaufklärung beinhaltet eine Aufklärung über die Art des Eingriffs, seinen Umfang und seine Durchführung („was wird getan und wie wird es getan”). Die Aufklärung ist indes keine medizinische Lehrveranstaltung.

Es ist nicht erforderlich, dem Patienten die medizinischen Einzelheiten des vorgesehenen Eingriffs darzulegen. Nach der ständigen höchstrichterlichen Rechtsprechung ist es ausreichend, dass dem Patienten das Wesen des Eingriffs „im Großen und Ganzen” vermittelt wird, sodass er weiß, worin er einwilligt [7]. Die Behandlungsaufklärung soll dem Patienten ein allgemeines Bild darüber vermitteln, was geplant ist und was der konkrete Eingriff für seine persönliche Situation bedeuten kann.

Was unter einer „Aufklärung über den Eingriff im Großen und Ganzen” zu verstehen ist, kann nur für den Einzelfall beantwortet werden. Es kommt auf den jeweiligen Eingriff und auf den individuellen Patienten an [8]. Allgemein kann gesagt werden, dass der Zahnarzt einen Patienten über die Art und den Ablauf des Eingriffs insoweit informieren muss, als dies vernünftigerweise einen Patienten in der fraglichen Lage interessiert. Will der Patient weitergehende Informationen, muss er fragen [9].

Risikoaufklärung

Auch im Rahmen der Risikoaufklärung gilt zunächst der Grundsatz der Aufklärung im Großen und Ganzen [10]. Entscheidend für die Risikoaufklärung ist ihr Schutzzweck, nämlich das Selbstbestimmungsrecht des Patienten. Der Patient muss danach insoweit über Komplikationen und Risiken aufgeklärt werden, als dieses Wissen für seine Entscheidung über die Einwilligung in die Behandlung von Bedeutung ist.

Eingriffsspezifische Risiken

Die Risikoaufklärung erfordert grundsätzlich, dass der Patient über die mit dem Eingriff typischerweise verbundenen Risiken und Komplikationen aufgeklärt wird, die auch bei Aufwendung der erforderlichen Sorgfalt und bei fehlerfreier medizinischer Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst auftreten können [11]. Der Patient ist danach über alle eingriffsspezifischen Risiken aufzuklären [12]. Dies gilt auch dann, wenn sie statistisch gesehen selten und unwahrscheinlich sind [13].

So hat der BGH entschieden, dass auch dann über ein dem Eingriff innewohnendes spezifisches Risiko aufzuklären ist, wenn die Wahrscheinlichkeit seiner Verwirklichung bei nur 0,1 Promille liegt [14]. „Über die Aufklärungsbedürftigkeit entscheidet weniger der Grad der Komplikationsdichte als vielmehr die Frage, welche Bedeutung das mit dem Eingriff verbundene Risiko für die Entschließung des Patienten im Hinblick auf eine mit seiner Realisierung verbundene schwere Belastung der Lebensführung haben kann“ [15]. Der Zahnarzt muss demnach auch über äußerst selten auftretende Risiken einer ärztlichen Maßnahme aufklären, wenn sie der Maßnahme als typisches Risiko innewohnen.

So muss ein Zahnarzt den Patienten vor einer Leitungsanästhesie über das Risiko einer Verletzung des Nervus mandibularis und die Folgen dieser Nervverletzung aufklären [16]. Eine Aufklärungspflicht scheidet nur dann aus, wenn das Risiko so selten und außergewöhnlich ist, dass es für die Entscheidung des Patienten überhaupt keine Bedeutung haben kann [17].

Allgemeine Risiken

Das Gegenstück zu den eingriffsspezifischen Risiken bilden die allgemeinen Risiken, die mit jeder Operation verbunden sind. Über diese allgemeinen Risiken muss der Patient in aller Regel nicht aufgeklärt werden. Der Zahnarzt darf grundsätzlich bei jedem Patienten die Kenntnis der allgemeinen Risiken operativer Eingriffe voraussetzen [18].

Etwas anderes kann gelten, wenn ein Patient ausnahmsweise mit dem Eintritt der allgemeinen Risiken nicht rechnen musste oder von einem Laien die tatsächliche Tragweite dieses allgemeinen Risikos verkannt wird oder sich die Komplikation in eine Richtung entwickeln kann, die für einen Laien überraschend ist.

Gesamtrisiko

Angesichts der teilweise widersprüchlichen Rechtsprechung empfiehlt es sich für den Zahnarzt, den betroffenen Patienten über alle Risiken aufzuklären, die mit der geplanten Behandlung einhergehen. Im Lichte des Selbstbestimmungsrechts betrachtet, muss der Patient alle mit dem Eingriff verbundenen Risiken kennen und bewerten können, bevor er unter Abwägung aller Vor- und Nachteile eine selbstbestimmte Entscheidung treffen kann.

Der Patient hat ein erkennbares Interesse daran, das Gesamtrisiko einschätzen zu können. Dazu gehören auch allgemeine Faktoren wie das Infektionsrisiko, das Narkoserisiko sowie das Risiko von Nachblutungen oder Thrombosen. Selbst wenn dem Patienten diese Risiken abstrakt bekannt sein mögen, weiß er damit noch nicht, wie hoch gerade bei diesem betreffenden Eingriff die Gefahr ihrer Verwirklichung ist.

Umfang der Risikoaufklärung

Die Aufklärung muss dabei so detailliert sein, dass der Patient sich eine korrekte Vorstellung über die wirklichen Gefahren des Eingriffs machen kann. Die möglichen Komplikationen müssen der Sache nach korrekt beschrieben werden. Kommen Dauerschäden in Betracht, so muss der Zahnarzt auch dies deutlich machen. Keinesfalls darf der Eindruck erweckt werden, die Folgen seien ihrer Art nach nur vorübergehend.

Entscheidend muss sein, dass eine Aufklärung so durchgeführt wird, dass der Patient erkennen kann, welche konkreten Konsequenzen der fragliche Eingriff für sein Leben haben kann. Ein Patient, der vor einer Injektion von seinem Zahnarzt lediglich darüber aufgeklärt wird, dass es hierbei zu einer Nervverletzung kommen kann, stellt sich gerade nicht vor, dass diese Verletzung eine dauerhafte Gesichtslähmung zur Folge haben kann. Die Aufklärung muss so detailliert sein, dass der Patient eine zutreffende Vorstellung davon bekommt, welche Auswirkungen ein Risiko tatsächlich im Falle seines Eintritts auf seine Lebensqualität haben kann.

Wahrscheinlichkeit

Hierzu muss der Patient wissen, mit welcher Wahrscheinlichkeit der geplante Eingriff fehlschlagen kann [19]. Eine ausreichende Aufklärung liegt unter diesem Gesichtspunkt dann vor, wenn der Patient zumindest eine „ungefähre Vorstellung” von der Risikohöhe bekommt [20]. Um ihm eine derartige allgemeine Vorstellung von der Schwere des Eingriffs zu geben, ist es nicht erforderlich, dem Patienten genaue Prozentzahlen über die Möglichkeit der Verwirklichung eines Behandlungsrisikos mitzuteilen [21].

Der Zahnarzt darf auch unbestimmte Begriffe wie „selten” oder „gelegentlich” verwenden, um die Risikohöhe zu beschreiben. Allerdings liegt dann eine Aufklärungspflichtverletzung vor, wenn ein Zahnarzt ein verhältnismäßig häufig auftretendes Operationsrisiko verharmlost und dadurch bei dem Patienten unrichtige Vorstellungen über das Ausmaß der Gefahr erweckt. Das ist etwa der Fall, wenn eine Komplikation als „selten” bezeichnet wird, die sich in bis zu 15% aller Fälle verwirklicht [22].

Mehrere Risiken

Bringt der Eingriff mehrere verschiedene Risiken mit sich, dann ist der Patient über jedes einzelne Risiko aufzuklären. Es reicht insbesondere nicht aus, den Patienten nur über das schwerste eingriffsspezifische Risiko aufzuklären [23].

Dies gilt zum einen deshalb, weil die Gewichtung der Risiken nicht nach objektiven Maßstäben vorzunehmen ist, sondern allein nach der subjektiven Beurteilung des Patienten. Ein objektiv weniger schweres Risiko kann deshalb einen Patienten durchaus nach seinen individuellen Maßstäben stärker belasten. Zum anderen tritt das weniger schwere Risiko möglicherweise häufiger auf als das schwerere Risiko, und die zusätzliche Kenntnis des geringeren Risikos ist deshalb auch nach objektiven Kriterien geeignet, eine andere Entscheidung des Patienten herbeizuführen [24].

Fehlschlagen des Eingriffs

Ein Patient muss auch auf das Risiko des Fehlschlagens des Eingriffs hingewiesen werden. Besonders die Möglichkeit, dass ein mit Risiken behafteter Eingriff nicht den gewünschten Erfolg bringt, ist ein Umstand, der für die Entscheidungsfindung des Patienten von entscheidender Bedeutung ist.

Medizinischer Kenntnisstand

Das Bestehen einer Aufklärungspflicht setzt stets voraus, dass das jeweilige Risiko nach dem medizinischen Kenntnisstand zum Zeitpunkt der Vornahme des Eingriffs bereits bekannt war. Hierbei ist es nicht erforderlich, dass zu diesem Zeitpunkt die wissenschaftliche Diskussion bereits abgeschlossen war. Ausreichend ist vielmehr, dass es zum Zeitpunkt der Behandlung bereits ernsthafte Stimmen in der medizinischen Wissenschaft gegeben hat, die auf bestimmte, mit der Behandlung verbundene Gefahren hinweisen [25].

Risiken des Therapieverzichts/-abbruchs

Entscheidet ein Patient sich entgegen des Rats des Zahnarztes, auf eine Therapie zu verzichten oder eine begonnene Therapie abzubrechen, hat der Zahnarzt den Patienten auch über die damit verbundenen Gefahren und Risiken aufzuklären [26]. Verändert sich während einer Therapie das Verhältnis von Nutzen und Risiken der Behandlung oder treten neue Risiken hinzu, muss der Zahnarzt auch hierüber aufklären.

Widerruf der Risikoaufklärung

Es versteht sich von selbst, dass der Zahnarzt eine korrekt erteilte Risikoaufklärung nicht wieder relativieren und die Risiken verharmlosen darf. Dies wäre etwa der Fall, wenn der Zahnarzt einem Patienten im Anschluss an das Aufklärungsgespräch mitteilt, er habe den Patienten nur aus „rechtlichen Gründen” über diese Risiken aufklären müssen. In der Praxis kämen diese Risiken nie vor. Damit entwertet der Zahnarzt die erteilte Aufklärung wieder und die aus dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten resultierende Entschlussfreiheit wird unterlaufen.

Aufklärung über Behandlungsalternativen

Der Zahnarzt muss dem Patienten grundsätzlich nicht ungefragt erläutern, welche Behandlungsmethoden theoretisch in Betracht kommen und was für oder gegen die eine oder die andere dieser Methoden spricht. Die Wahl der Behandlungsmethode ist vielmehr Sache des Zahnarztes [27]. Solange er eine Methode anwendet, die dem medizinischen Standard entspricht, kann er die Methode wählen, die er für die geeignetste hält [28]. Es gilt der Grundsatz der Therapiefreiheit [29]. Allein die Vielseitigkeit und Autonomie in der Methodenauswahl gewährleistet die notwendige Weiterentwicklung ärztlicher Therapien [30].

Abweichend von diesem Ausgangspunkt ist eine Aufklärung über eine Behandlungsalternative aber dann erforderlich, wenn es

1. mehrere gleichermaßen sinnvolle, medizinisch indizierte Therapien gibt, und
2. sich die beiden Behandlungsmöglichkeiten wesentlich unterscheiden [31].

Die beiden Behandlungsalternativen müssen sich in der Art der Risiken oder der mit dem Eingriff verbundenen Belastungen wesentlich voneinander unterscheiden oder eine Methode muss gegenüber der anderen eine wesentlich günstigere Risikoquote oder wesentlich bessere Heilungschancen bieten [32]. Der Patient soll eigenständig (beraten durch den Zahnarzt) darüber entscheiden können, welche Risiken und Belastungen er unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Erfolgsaussichten auf sich nimmt.

Keine Hinweispflicht auf die schlechtere Behandlungsmöglichkeit

Ist die von dem Zahnarzt vorgeschlagene Möglichkeit hingegen in jeder Hinsicht besser, geeigneter und risikoloser als die bestehende Alternative, besteht keine Hinweispflicht auf die schlechtere Behandlungsmöglichkeit [33]. Bei der Präparation der Zähne zwecks Eingliederns einer provisorischen Brücke muss der Zahnarzt nicht über eine intraligamentäre Anästhesie (ILA) als Behandlungsalternative zu einer Leitungsanästhesie aufklären, wenn die ILA hinsichtlich der erforderlichen Wirkungsintensität nicht ausreichend stark gewesen ist [34]. Vor der Verwendung von bovinem Augmentationsmaterial muss der Zahnarzt nicht über synthetisches Knochenmaterial als Behandlungsalternative aufklären. Denn bovines und synthetisches Knochenersatzmaterial sind gleichwertig und nicht mit wesentlich unterschiedlichen Risiken oder wesentlich unterschiedlichen Nachteilen verbunden [35].

Operation vs. konservative Behandlung

Eine aufzuklärende Behandlungsalternative besteht stets dann, wenn eine Operation nur relativ indiziert ist und stattdessen auch der Beginn oder die Fortsetzung einer konservativen Behandlung in Betracht kommt. Eine konservative Behandlung in diesem Sinn liegt dabei nicht nur bei einer rein medikamentösen Therapie vor. Die Rechtsprechung versteht unter einer konservativen Therapie vielmehr jede schonendere Behandlungsmaßnahme. Dies kann auch eine weniger invasive operative Maßnahme sein [36].

So hat der Zahnarzt [37] einen Patienten darüber aufzuklären, dass neben der Extraktion des Zahnes alternativ eine zahnerhaltende Wurzelspitzenresektion in Betracht kommt [38] oder statt eines chirurgischen Vorgehens durch Wurzelspitzenresektion auch ein Aufbohren des Zahnes und anschließend eine Wurzelkanalbehandlung [39].

Schließlich kann als ernsthafte Alternative im konkreten Fall auch das weitere Abwarten in Betracht kommen. Auch auf diese Möglichkeit ist der Patient vom Zahnarzt ausdrücklich hinzuweisen [40]. Dabei sind ihm das Für und Wider beider möglichen Vorgehensweisen ausführlich dazulegen. Hierbei ist der Patient nicht nur über die Risiken der Operation, sondern auch die Risiken des weiteren Abwartens ausführlich aufzuklären [41].

Keine Beschränkung auf Fähigkeiten des individuellen Zahnarztes

Die Aufklärungspflicht wird nicht dadurch eingeschränkt, dass in der Praxis des betreffenden Zahnarztes die Behandlungsalternative aus organisatorischen oder personellen Gründen oder fehlendem Know-how nicht durchgeführt werden kann. Es kommt nur auf das grundsätzliche Bestehen der Alternative an.

Keine Beschränkung auf Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen

Besonders zu erwähnen ist weiterhin, dass die Aufklärungspflicht über das Bestehen von Behandlungsalternativen nicht durch den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen beschränkt wird. Liegen die Voraussetzungen für eine Aufklärungspflicht vor (bestehen also wesentliche Unterschiede bei der Art der mit dem Eingriff verbundenen Risiken oder wesentlich andere Heilungschancen oder eine wesentlich andere Risikoquote), dann ist ein Kassenpatient auch dann über die alternative Behandlungsmöglichkeit aufzuklären, wenn die gesetzliche Krankenkasse diese alternative Behandlung nicht bezahlt.

Die Entscheidung des Patienten, ob er sich für die alternative Behandlung entscheidet und die dabei anfallenden Kosten in diesem Fall selbst trägt, oder ob er sich für die Kassenleistung entscheidet, ist ein besonderer Ausdruck seines Selbstbestimmungsrechtes. 

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