Parodontologie


Der besondere Patient: Prävention bei Menschen mit Behinderung

Nachsorgesitzung mit PZR bei einem behandlungsunwilligen Patienten unter ITN.
Nachsorgesitzung mit PZR bei einem behandlungsunwilligen Patienten unter ITN.

Aufgrund körperlicher, geistiger und/oder seelischer Funktionseinschränkungen sind viele Patienten mit Behinderungen nicht zu einer ausreichenden Zahnpflege befähigt. In Verbindung mit einem häufigen Konsum von Zucker bzw. Kohlenhydraten und einer mangelhaften zahnärztlichen Versorgung können dadurch schon nach kurzer Zeit ausgedehnte kariöse Destruktionen und schwere Gingivitiden sowie – bei den dafür empfänglichen Patienten – parodontale Destruktionen entstehen. Einem besonderen Risiko für rasch fortschreitende marginale Parodontitiden unterliegen wegen ihrer gestörten Immunabwehr Patienten mit Morbus Down. Bei vielen Patienten mit Behinderungen sind zahnerhaltende Maßnahmen dann nur mit größten Schwierigkeiten durchführbar, viele können wegen übersteigerter Angstzustände nur unter ITN behandelt werden. Aber auch bei ihnen sollen die natürlichen Zähne in einem gesunden, funktionellen, ästhetisch ansprechenden Kausystem möglichst langfristig erhalten bleiben.

In Deutschland leben etwa 8,7 Millionen Menschen mit einer anerkannten Behinderung. 7,1 Millionen davon gelten als schwerbehindert [20]. Menschen gelten entsprechend § 131 des SGB IX [19] als behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher ihre Teilnahme am gesellschaftlichen Leben beeinträchtigt ist.

Behinderungen sind die Folge von schädigenden Einflüssen, die pränatal, perinatal oder im späteren Leben (postnatal) eingewirkt haben und zu einer bleibenden Funktionsstörung führen. In 82 % aller Fälle ist eine Krankheit die Ursache. Bei 4 % der Betroffenen ist die Behinderung angeboren oder wird im Laufe des ersten Lebensjahres festgestellt. Behinderungen treten also vor allem bei älteren Menschen auf: 72 % der Menschen mit Behinderungen sind 55 Jahre alt oder älter. Nur 2 % von ihnen sind Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren [21]. In der Gruppe der angeborenen Behinderungen ist das Down-Syndrom (Trisomie 21) am häufigsten. Die wichtigste Gruppe der im Säuglingsalter auftretenden Mehrfachbehinderungen ist die infantile Zerebralparese, eine Gruppe chronischer, nicht progressiver neuromuskulärer Störungen, die durch die Schädigung eines oder mehrerer motorischer Zentren verursacht werden.

In diesem Beitrag soll die Bedeutung präventiver Maßnahmen zum langfristigen Erhalt der natürlichen Dentition in einem gesunden, funktionellen, ästhetisch akzeptablen und schmerzfreien Zustand bei Patienten mit Behinderungen dargestellt werden, die auch zur Durchführung ihrer persönlichen Zahnpflege auf die Hilfe anderer angewiesen sind.

Besonderheit oraler Erkrankungen bei Schwerbehinderten

Neben den durch die starke Plaqueakkumulation ausgelösten Erkrankungen und dem daraus resultierenden Zahnverlust gibt es keine behindertenspezifischen Zahnerkrankungen. Jedoch können verschiedene Grunderkrankungen einen modifizierenden Einfluss auf den oralen Gesundheitszustand haben. So ist bei vielen älteren Menschen durch eine Hyposalivation bzw. Xerostomie in Verbindung mit neurologischen Erkrankungen oder als Medikations-Nebenwirkung (Sedativa und Hypnotika) das Kariesrisiko an Glattflächen, Füllungs- und Kronenrändern sowie im Bereich von Wurzeloberflächen deutlich höher [12] (Abb. 1). Dementsprechend sind im Vergleich zur übrigen Bevölkerung auch Kariesbefall und Zerstörungsgrad der Zähne höher. Leider liegt gleichzeitig der Sanierungsgrad des Gebisses deutlich unter dem nicht behinderter Patienten derselben Altersgruppen [6]. Das Gleiche gilt für Gingivitiden und die parodontale Destruktion [16] (Abb. 2).

Wegen ihrer gestörten Immunabwehr sind Patienten mit M. Down besonders gefährdet für rasch fortschreitende marginale Parodontitiden [14]: Im Vergleich zu anderen Patienten desselben Alters mit oder ohne geistige Behinderung wurde bei Down-Patienten eine deutlich gesteigerte Prävalenz parodontaler Erkrankungen nachgewiesen (Abb. 3 a–c).

Patienten mit geistigen und oder mehrfachen Behinderungen sind häufig mit zerebralen Anfällen belastet [1, 15]. Als unerwünschte Nebenwirkungen einer antikonvulsiven Langzeitmedikation können gingivale Wucherungen (Phenytoin-Wucherungen) entstehen [9], die ihrerseits oft andere therapeutischen Interventionen erschweren (Abb. 4).

  • Abb. 1: Randkaries bei 60-jähriger Patientin mit medikamentös assozierter Hyposalivation.
  • Abb. 2: Prothetisch unversorgtes Lückengebiss mit Gingivitis bei einer 27-jährigen Patientin mit schwerer geistiger Behinderung.
  • Abb. 1: Randkaries bei 60-jähriger Patientin mit medikamentös assozierter Hyposalivation.
  • Abb. 2: Prothetisch unversorgtes Lückengebiss mit Gingivitis bei einer 27-jährigen Patientin mit schwerer geistiger Behinderung.

  • Abb. 3a: Marginale Parodontitis bei einem 38-jährigen Patienten mit M. Down.
  • Abb. 3b: Röntgenbild 43 und 44.
  • Abb. 3a: Marginale Parodontitis bei einem 38-jährigen Patienten mit M. Down.
  • Abb. 3b: Röntgenbild 43 und 44.

  • Abb. 3c: Röntgenbild 33 und 34.
  • Abb. 4: Starke Plaqueakkumulation mit parodontalen Destruktionen und Gingivawucherungen bei einem 39-Jährigen mit geistiger Behinderung und zerebralem Krampfleiden.
  • Abb. 3c: Röntgenbild 33 und 34.
  • Abb. 4: Starke Plaqueakkumulation mit parodontalen Destruktionen und Gingivawucherungen bei einem 39-Jährigen mit geistiger Behinderung und zerebralem Krampfleiden.


Behandlungsgrundsätze und Behandlungskonzepte

Prinzipiell sollen Patienten mit Behinderungen nach den gleichen therapeutischen Grundsätzen behandelt werden wie Nichtbehinderte [22]. Das Behandlungsergebnis darf sich in diesen beiden Patientengruppen also nicht voneinander unterscheiden. Wenn Patienten jedoch aufgrund reduzierter mentaler und/oder motorischer Funktionen behandlungsunwillig oder nur eingeschränkt behandlungsfähig sind, sind Diagnostik und Therapie oft nur unter großen Schwierigkeiten in Allgemeinanästhesie möglich. Unter diesen Bedingungen sind Gebisssanierung und Zahnersatzanfertigung nur mit einem enormen zeitlichen, personellen und finanziellen Aufwand möglich. Dennoch hat jeder Patient – unabhängig von der Honorierung – aus medizinischen und ethischen Gründen das Recht auf eine Grundbehandlung, wozu sowohl die Beseitigung oder Vermeidung von Schmerzen als auch regelmäßige Kontroll- und Prophylaxetermine gehören. Darüber hinausgehende Maßnahmen (Zahnersatz) erfolgen in Übereinkunft mit dem Patienten, den Angehörigen oder den Betreuern und richten sich u.a. nach der sozioökonomischen Situation der Patienten bzw. seiner Angehörigen.

Zahnerhaltung

Wegen der oft nur beschwerdeorientierten Inanspruchnahme zahnärztlicher Hilfe ist bei vielen Patienten das Gebiss in einem desolaten Zustand. Hier stehen Schmerzbeseitigung (Therapie akuter Entzündungen, Entfernung nicht erhaltungswürdiger Zähne) und eine PZR zunächst im Vordergrund. Vielfach können jedoch kariöse Kavitäten auch bei einem erheblichen Zerstörungsgrad noch durch geeignete restaurative Maßnahmen saniert werden, sodass tief zerstörte, streng genommen nicht erhaltungswürdige Zähne nur in Ausnahmesituationen entfernt werden müssen. In einer eigenen Studie [5] konnte nachgewiesen werden, dass zahnerhaltende Maßnahmen bei Behinderten trotz unzureichender Mundpflege und erschwerter Behandlungsbedingungen die gleiche Prognose haben wie bei der übrigen Bevölkerung. Voraussetzung ist ein konsequent durchgeführtes Nachsorgeprogramm, das die unzureichende persönliche Belagskontrolle durch eine gründliche PZR bis zu einem bestimmten Ausmaß kompensieren kann. Besondere Aufmerksamkeit ist bei Veränderungen des allgemeinen Gesundheitszustandes nötig, durch welche die orale Gesundheit gefährdet ist. Viele dieser Patienten haben einen Großteil ihrer Zähne bis zur sechsten Lebensdekade auch durch Inanspruchnahme von Präventionsleitungen gesund erhalten. Infolge einer durch Krankheit oder Medikation bedingten Mundtrockenheit und/oder nachlassender Hygienefähigkeit entstehen nun plötzlich kariöse Läsionen an Glattflächen und an den Zahnwurzeln (Abb. 5a–d). Sofern ihr Allgemeinzustand nicht merklich reduziert ist, können diese Patienten nach den bewährten Grundsätzen behandelt werden. Modi?zierend sollte bei ihnen jedoch die Frequenz der Nachsorgesitzungen bzw. Erhaltungstherapie auf bis zu sechsmal pro Jahr erhöht werden.

  • Abb. 5 a–d: Tief zerstörte Pfeiler im OK rechts bei einer 90-Jährigen mit vermindertem Speichelfluss.
  • Abb. 5b
  • Abb. 5 a–d: Tief zerstörte Pfeiler im OK rechts bei einer 90-Jährigen mit vermindertem Speichelfluss.
  • Abb. 5b

  • Abb. 5c
  • Abb. 5d
  • Abb. 5c
  • Abb. 5d

Parodontale Behandlungsmaßnahmen

Ein bisher völlig vernachlässigter Bereich der zahnärztlichen Versorgung von Pflegebedürftigen bzw. Behinderten sind die marginalen Parodontitiden. Häufig gefährdet die unzureichende Mundhygiene den Erfolg einer mühevoll durchgeführten Parodontitistherapie. Bei M.-Down-Patienten mit geschwächtem Immunsystem, fehlender Kooperationsfähigkeit und ungenügender Mundhygiene sollte man sich an die strengen Indikationen für eine Parodontitistherapie halten. Risikoreiche Maßnahmen müssen unbedingt vermieden werden.

Palliativmaßnahmen

Schwierig gestaltet sich die zahnärztliche Betreuung derjenigen Patienten mit Behinderungen, bei denen der allgemeine Gesundheitszustand durch eine schwere Krankheit nachhaltig beeinflusst ist. Umfangreiche und invasive Methoden sind zu vermeiden. Entsprechend den Wünschen des Patienten bzw. seiner Angehörigen sollte sich die Therapie in Absprache mit den behandelnden Fachärzten auf die Beseitigung und Vermeidung von Schmerzen, eine Infektionskontrolle bzw. -prophylaxe, Mundhygienemaßnahmen und – soweit wie möglich – den Erhalt von Funktionen beschränken [18].

Prophylaxe und Erhaltungstherapie

Langfristig ist eine nachhaltige Verbesserung des oralen Gesundheitszustandes dieser Patientengruppe nur durch früh einsetzende Prävention erreichbar. Aufgrund der mit der Behinderung assoziierten Unfähigkeit zur sorgfältigen Mundhygiene ist eine primäre Prävention (durch Plaquefreiheit) nur schwer realisierbar. Daher haben in unserem Behandlungskonzept die sekundäre Prävention und die Nachsorge eine besondere Bedeutung. Damit soll durch Früherfassung und rechtzeitige Therapie die Progression verhindert und der erlangte Sanierungsgrad durch regelmäßige Nachsorgesitzungen möglichst langfristig erhalten werden. Dazu gehören neben der klinischen und – soweit möglich – röntgenologischen Diagnostik und der Remotivation der Patienten bzw. ihrer Angehörigen die supragingivale Belagskontrolle, Fluoridierungen sowie – falls notwendig – eine Frühtherapie bei kariösen Neuerkrankungen bzw. Parodontitis (Abb. 6). Die Nachsorgefrequenz hängt vom persönlichen Erkrankungsrisiko des Patienten und seiner Fähigkeit zur persönlichen Belagskontrolle ab: je größer das Risiko, desto kürzer die Intervalle.

Falls diese Patienten wegen eines stark reduzierten allgemeinen Gesundheitszustandes die Zahnarztpraxis nicht oder nur unter großem Aufwand aufsuchen können, müssen sie ambulant am Wohnort des Patienten betreut werden (Abb. 7). Notwendige invasive Behandlungen erfolgen dann in den Zahnarztpraxen bzw. spezialisierten Zentren.

  • Abb. 6: PZR bei einem Patienten mit infantiler Zerebralparese.
  • Abb. 7: Untersuchung einer 90-jährigen Patientin im Pflegeheim.
  • Abb. 6: PZR bei einem Patienten mit infantiler Zerebralparese.
  • Abb. 7: Untersuchung einer 90-jährigen Patientin im Pflegeheim.


Da das Zahn- bzw. Mundgesundheitsbewusstsein für die Morbidität entscheidend ist, sind präventive Programme auch von der Mitarbeit der Angehörigen und/oder Betreuer abhängig. Hauptursache für die Nichtakzeptanz präventiver Leistungen ist das fehlende Risikobewusstsein für dentale bzw. orale Probleme. Die erforderliche Information darüber sollte unbedingt im Rahmen der Gruppenprophylaxe in Kindergärten, Schulen und Behinderteneinrichtungen geschehen.

Kritische Anmerkungen und Schlussfolgerungen für die Praxis

Zweifellos ist die zahnärztliche Behandlung schwerstbehinderter Patienten vielfach äußerst komplex und schwierig, jedoch kann auch bei ihnen der Zahnverlust infolge von Karies weitgehend vermieden werden. Tief zerstörte Zähne sind nur in Ausnahmesituationen zu entfernen.

Ungünstiger ist die Prognose marginaler Parodontopathien bei Patienten mit Behinderungen. Als Konsequenz ergibt sich, dass man die aufgrund starker Plaqueakkumulation entstandenen Entzündungen frühzeitig, also noch im Stadium der Gingivitis, behandelt. In mehrmals jährlich durchgeführten Prophylaxesitzungen erfolgt neben wiederholten Mundhygienedemonstrationen eine gründliche PZR. Es wäre unrealistisch, die vollständige Elimination der Plaque und die Beseitigung aller gingivalen Entzündungen erreichen zu wollen, aber es ist möglich, die Gingivitis unter Kontrolle zu halten. Je früher ein Patient mit einer Behinderung an eine suffiziente Zahnpflege gewöhnt und je eher er mit den Gegebenheiten einer zahnärztlichen Therapie vertraut gemacht wird, desto günstiger ist der Einfluss auf die parodontale Gesundheit (Abb. 8a u. b).

  • Abb. 8a u. b: 34-Jährige Morbus-Down-Patientin, die seit 24 Jahren im regelmäßigen Recall ist (4 x p.a.).
  • Abb. 8b
  • Abb. 8a u. b: 34-Jährige Morbus-Down-Patientin, die seit 24 Jahren im regelmäßigen Recall ist (4 x p.a.).
  • Abb. 8b

  • Abb. 9: Studentenkurs in der Zahnklinik Witten/Herdecke. Behandlung eines Patienten mit geistiger Behinderung im Wachzustand.
  • Abb. 9: Studentenkurs in der Zahnklinik Witten/Herdecke. Behandlung eines Patienten mit geistiger Behinderung im Wachzustand.


Aus Unkenntnis der menschlichen Befindlichkeit von Behinderten und durch Hemmungen im Umgang mit ihnen, ebenso aber auch aufgrund des erhöhten personellen, instrumentellen und zeitlichen Aufwandes der Behindertenbehandlung wurden und werden Patienten mit Schwerstbehinderungen immer noch rein palliativ bzw. unzureichend versorgt. Zahnärzte nannten als Hauptgründe, die sie an der Versorgung dieser Patienten hindere:

  1. eine unzureichende Ausbildung und ein Mangel an Erfahrung im Umgang mit Behinderten,
  2. eine unangemessene Honorierung der zeitaufwendigen Therapie [24].

Aus diesen Gründen wird dieser Patientenkreis fast ausschließlich in speziellen Zentren oder Universitätskliniken behandelt.

Auch die Zahnklinik der Universität Witten/Herdecke beteiligt sich seit 1988 in Lehre, Forschung und Betreuung an der Versorgung von Behinderten (Abb. 9). Die „Ambulanz für Spezielle Zahnärztliche Betreuung“ des Lehrstuhls „Orale Chirurgie“ leistet einen wesentlichen Beitrag zur regionalen und überregionalen Sicherstellung der zahnärztlichen Versorgung von Patienten mit Behinderungen, der über das für Forschung und Lehre erforderliche Maß hinausgeht. Diese Ambulanz ist durch direkte Überweisung von niedergelassenen Zahnärzten zunehmend zum Auffangbecken für komplexe Behandlungen und schwierige Patienten (Multimorbidität, Psychosomatik, Behinderungen) geworden, von denen sich der Allgemeinzahnarzt oft fachlich überfordert fühlt oder die innerhalb der pauschalierenden Finanzierungssystematik des BEMA finanziell unattraktiv sind. In einer eigenen Longitudinalstudie aus dem Jahr 2007 [10] über die Entwicklung der zahnärztlichen Behandlung von Behinderten in der Wittener Zahnklinik zeigten sich über die Jahre 1994 bis 2003 neben steigenden Patienten- und Sitzungszahlen auch die Zunahme der konservierenden und chirurgischen Leistungen sowie der unter ITN vorgenommenen Eingriffe. Dabei lag das Verhältnis zahnerhaltender Maßnahmen zu Extraktionen konstant bei 3 : 1. Betriebswirtschaftliche Auswertungen zeigen, dass die Kostendeckung in dieser Abteilung unmöglich ist. Es stellt sich die Frage, ob die Prognose der unter solcherart ungünstigen Bedingungen hergestellten Restaurationen und prothetischen Versorgungen den enormen zeitlichen, personellen und finanziellen Aufwand rechtfertigt. Wir konnten nachweisen, dass Füllungen und festsitzender Zahnersatz bei behinderten und nichtbehinderten Patienten die gleiche Überlebensrate aufweisen. Voraussetzung ist eine konsequent durchgeführte Nachsorge, notfalls auch unter ITN, was eine unzureichende persönliche Belagskontrolle bis zu einem bestimmten Ausmaß kompensieren kann (Einstiegsbild).

Resümee

Die zahnärztliche Versorgung Behinderter hat sich während der vergangenen 20 Jahre von ausschließlich palliativen Maßnahmen deutlich mehr zur Restauration und Prävention orientiert. Karies und entzündliche Parodontalerkrankungen können damit weitgehend unter Kontrolle gehalten werden. Bei regelmäßiger Betreuung ist mit einem spürbaren Rückgang der Kariesprävalenz und der Zahl extrahierter Zähne zu rechnen, während gleichzeitig mehr restaurierte Zähne verbleiben. Weil der Verlauf der Gingivitis generell besser zu kontrollieren ist als der einer Parodontitis, können durch eine konsequente PZR die individuellen Mundhygienedefizite bis zu einem bestimmten Ausmaß kompensiert werden. Die Verweigerung jeglicher plaquereduzierenden Maßnahmen mit der Begründung, die PZR sei bei unzureichender oder nicht durchführbarer häuslicher Mundhygiene nutzlos, ist nach dem heutigen Verständnis klinisch wie auch ethisch nicht mehr haltbar.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Peter Cichon

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Peter Cichon