DG Paro Jahrestagung 2021: der aktuelle Stand zur Parodontitistherapie

Die DG PARO-Jahrestagung wurde dieses Jahr am 04. und 05. Juni aufgrund der aktuellen Pandemielage als reine Online-Veranstaltung aus einem Studio in Wiesbaden übertragen. Stand die vorherige Jahrestagung unter der Fragestellung „Wohin geht die zukünftige Entwicklung?“, so lieferte die aktuelle Veranstaltung definitive Antworten, wo die Wissenschaft derzeit steht: Sie fokussierte die neue S3-Leitlinie der Parodontitistherapie der Stadien I-III [1], die in diesem Jahr in der deutschen Version veröffentlicht worden war. Somit lag der Schwerpunkt nicht auf der Vorstellung von neuen Forschungsergebnissen und Behandlungsansätzen, sondern der Umsetzung der in den Leitlinien beschriebenen Maßnahmen in der täglichen klinischen Patientenversorgung.

Der Vorteil des Online-Formates: Sämtliche Inhalte sind on-demand auf der Tagungs-Homepage zu finden und stehen bis einschließlich 30.09.2021 zur Verfügung. Die Registrierung kann bis zum 31.07.2021 erfolgen.

Unter Moderation von Tagungspräsidentin Dr. Christina Tietmann, Aachen, und Tagungspräsident Prof. Dr. Henrik Dommisch, Berlin, wurden die vier Therapiestufen (1) Kontrolle des supragingivalen Biofilms und der Risikofaktoren, (2) subgingivale Instrumentierung, (3) chirurgische Therapie und (4) unterstützende Parodontitistherapie (UPT) ausführlich besprochen (Abb. 1, 2).

DG Paro

Den Kontext zu den Therapieempfehlungen lieferte Prof. Søren Jepsen, Bonn, in seinem Auftaktvortrag: Dieser ging auf die aktuelle Klassifikation aus 2018 ein, die die multifaktorielle Ätiologie der Parodontitis, die Komplexität der Therapie und das Risiko für die Krankheitsprogression stärker berücksichtigt als die vorherige Einteilung in chronische und aggressive Parodontitis. Anknüpfend an diese Klassifikation wurde die Therapie-Leitlinie entwickelt, an die die seit 1. Juli 2021 gültige PAR-Richtlinie für die Versorgung der gesetzlich Versicherten anschließt. Als einen Verdienst der S3-Leitlinie stellte Jepsen die Definition eines Endpunkts nach aktiver Therapie heraus: Wenn keine parodontalen Taschen tiefer 4mm mit Blutung vorhanden sind, ist ein stabiler Zustand erreicht. 

Wie kommen wissenschaftliche Empfehlungen zustande?

Prof. Moritz Kebschull, Birmingham/UK, stellte die Hintergründe zu den neuen Therapieempfehlungen dar. Diese sind in einer S3-Leitlinie zusammengefasst; d.h. auf dem Gipfel der Leitlinienhierarchie angesiedelt. Für diese höchste Evidenzstufe ist sowohl wissenschaftliche Evidenz aus hochrangigen Studien (idealerweise RCTs) als auch die klinische Kompetenz einer Leitlinien-Gruppe gefordert.

In die Festlegung des Empfehlungsgrades durch die Leitliniengruppe fließen neben der Qualität der Evidenz eine Reihe von Faktoren ein, u.a. die Größe und Präzision des Effekts, eine Nutzen-Risiko-Bewertung, ethische, rechtliche und ökonomische Bewertungen sowie die angenommene Patientenpräferenz. Kebschull stellte fest, dass die so erzielte Sicherheit der neuen Empfehlungen zur Parodontitistherapie sehr hoch sei; man sei im „Zeitalter der evidenzbasierten Zahnmedizin“ angekommen. 

Allerdings – das darf man nicht vergessen – konnte nicht jede Fragestellung im Empfehlungskatalog evidenzbasiert beantwortet werden, wie in den Referaten von Prof. Christof Dörfer, Kiel, und Prof. Thomas Dietrich, Birmingham/UK, zu Therapieempfehlungen für Behandlungsstufe 1, deutlich wurde. 

Dörfer: Mundhygiene ist nicht alles, aber ohne ist alles nichts!

Für die Bedeutung der Mundhygiene in der Parodontitistherapie ist kein hohes Maß an Evidenz aus Studien vorhanden, wir Prof. Dörfer ausführte. Allerdings sei die Bedeutung der Mundhygiene unbestritten. Entsprechend wurde eine starke konsensbasierte Empfehlung (1.1) zur „kontinuierliche(n) Anleitung zur häuslichen Mundhygienemaßnahmen zur Kontrolle von gingivaler Entzündung … im Verlauf aller Therapiestufen inklusive der unterstützenden Parodontaltherapie (UTP)“ gegeben.

Wenn auch Plaque heute nicht mehr als die alleinige Ursache einer Parodontitis angesehen werde, sondern als ein Risikofaktor unter anderen, so komme ihr doch eine besondere Rolle zu. Denn, so Dörfer, die Verbesserung der Plaquekontrolle sei ein verhältnismäßig einfach zu beeinflussender Risiokofaktor und durch eine effiziente häusliche Zahnpflege könne am wahrscheinlichsten parodontale Gesundheit erhalten bzw. ein nachhaltiger Therapieerfolg gesichert werden. 

Prof. Dietrich adressierte in seinem Vortrag zur professionellen mechanischen Plaquereduktion (PMPR) und der Kontrolle der Risikofaktoren das Thema der Evidenzfindung. Auch die Empfehlung zur Durchführung der PMPR und zur Reduktion retentiver Faktoren (Reizfaktoren) (1.4) ist „nur“ konsensbasiert. Neue Reviews wurden nicht in Auftrag gegeben und die unterstützende Literatur, Metaanalysen von Needleman und Trombelli, weist keine Evidenz für den Effekt von PMPR auf eine Primärprävention der Parodontitis aus [2] bzw. beschäftigte sich mit der Erhaltungstherapie [3].

Auch die Empfehlung zur Raucherentwöhnung (1.6) entpuppt sich bei näherem Hinsehen eher als auf Konsens, denn auf harter wissenschaftlicher Evidenz beruhend. Randomisierte klinische Studien zu solchen Themen sind machbar, aber auch sehr aufwendig, wie Dietrich am Beispiel der Primärprävention in der Parodontitis verdeutlichte.

Der Referent gab einerseits den Anstoß, Studiendesigns kritisch auf die Evidenz, die sie tatsächlich erbringen, anzusehen – um nicht fälschlich Evidenz zu behaupten, wo keine vorliegt – und zum anderen Forderungen nach Evidenz zu relativieren: In Fällen, in denen zumindest der Kausalzusammenhang bekannt sei, reiche eventuell auch „Common Sense“ aus. Dies sei auch hinsichtlich des Rauchens durchaus der Fall: Rauchen sei ein wichtiger Faktor und die Raucherentwöhnung sollte durchaus auch in der Zahnarztpraxis eine Rolle spielen.

Das Vorgehen in der antiinfektiösen Therapiephase, Stufe 2 der Parodontitisbehandlung, stellte Dr. Stefanie Kretschmar, Ludwigsburg, vor. Sie beurteilte die subgingivale Instrumentierung als eine hochwirksame Behandlung mit niedrigen Investitionskosten, deren Effektivität und Grenzen die Referentin anhand eigener Patientenfälle erläuterte. 

In den neuen Empfehlungen konnten fast keine adjuvanten Therapiemaßnahmen zur Unterstützung der subgingivalen Instrumentierung bestehen, wie in den Beiträgen von Prof. Adrian Kasaj, Mainz, PD Dr. Yvonne Jockel-Schneider, Würzburg, und Prof. Clemens Walter, Basel/CH deutlich wurde. 

Jockel-Schneider: Was kann man an der Entzündung drehen?

Prof. Dr. Yvonne Jockel-Schneider beleuchtete die (negativen) Empfehlungen zu den immunmodulatorisch wirksamen Adjuvantien Statine, Metformin, Bisphosphonate, nichtsteroidale antiinflammatorische Medikamente, Probiotika, subantimikrobielles Doxycyclin und Omega-3-Fettsäuren unter Bezug auf das den Empfehlungen zugrunde liegende Review [4]. Neben dem Nachweis der Wirksamkeit werden von Adjuvantien aber auch Vorhersagbarkeit, Sicherheit, Praktikabilität und eine vertretbare Kosten-Nutzen-Relation gefordert. Eingeschränkte Evidenz, aber vor allem Schwächen hinsichtlich dieser Zusatzkriterien, führten bei allen zur Disposition stehenden Adjuvantien zur negativen Empfehlung.

Für die lokale Verwendung von Statinen beispielsweise konnte auf Basis von 12 RCTs ein positiver Effekt (1,8 mm Reduktion TST nach 6 Monaten und 2,2 mm nach 9 Monaten) nachgewiesen werden [4]. Alle Studien hierzu stammen allerdings aus einer einzigen Arbeitsgruppe und weisen z.T. hohen Bias auf. Zudem ist das Gel nicht kommerziell erhältlich, so dass keine ausreichende Patientensicherheit gegeben ist.

Der lokale Einsatz von Metformin, welches in Studien ebenfalls positive Effekte zeigte, wurde aus vergleichbaren Gründen nicht empfohlen. Da es Hinweise auf die Wirksamkeit der meisten dieser immunmodulatorischen Mittel gibt, stellte die Referentin fest, dass zur Resignation angesichts negativer Empfehlungen kein Anlass bestehe, sondern vielmehr weitere Forschung betrieben werden müsse. Sie sehe die Zukunft der Parodontitistherapie in diesem Bereich.

Obwohl der adjuvante Einsatz systemischer Antibiotika im Vergleich zur alleinigen subgingivalen Instrumentierung einen deutlichen Effekt hinsichtlich der TST-Reduktion zeigt und eine gute Evidenzlage hierfür vorhanden ist [5], werden diese aktuell nicht allgemein empfohlen. Ausschlaggebend für diese negative Empfehlung waren Bedenken bezüglich der Patientengesundheit und den Auswirkungen systemischer Antibiotikagabe auf die öffentliche Gesundheit.

Basierend auf der verfügbaren Evidenz kann der adjuvante Einsatz jedoch in speziellen Patientengruppen (z. B. generalisiertes Stadium III/IV der Parodontitis bei jungen Erwachsenen) erwogen werden, bei denen auch ein besonders ausgeprägter zusätzlicher Nutzen nachgewiesen ist. Prof. Clemens Walter betonte, dass in diesen Fällen Amoxicillin und Metronidazol für 7 Tage verordnet werden soll, und zwar parallel zur ersten subgingivalen Instrumentierung, da bei der Wahl dieses Zeitpunkts bessere Ergebnisse zu erwarten seien als bei einer späteren Gabe. Die Leitlinienempfehlungen zur chirurgischen Therapie (Stufe 3) und deren praktische Umsetzung erläuterten Prof. Jörg Meyle, Gießen, Dr. Raphael Borchard, Münster, Prof. Peter Eickholz, Frankfurt, Dr. Pierpaolo Cortellini, Florenz/IT, sowie Prof. Henrik Dommisch, Berlin, und Dr. Florian Rathe, Forchheim. 

Prof. Meyle eröffnete die Session mit einem eindrücklichen Plädoyer für den Einsatz chirurgischer Maßnahmen auf der Basis der in den Leitlinien zusammengestellten Evidenz: ausgehend von den Daten von Matuliene et al. (2008) [6|, in denen bei Zähnen mit Resttaschen ein erheblich höheres Risiko für Zahnverluste beobachtet wurde (ST = 5mm -> OR¹ 5,8; ST = 6mm -> OR 9,3), sollten diese Stellen routinemäßig einer indikationsgerechten chirurgischen Therapie zugeführt werden. Die in der Praxis häufig vorkommende wiederholte nicht-chirurgische Therapie sei dem gegenüber nur eine Minimalversorgung. Allerdings seien die Honoraransätze für die chirurgische Therapie nach den zum 1. Juli erfolgten Änderungen des BEMA nicht angepasst worden und wären daher den Aufwand für eine optimale zeitgemäße Therapie in keiner Weise angemessen.

Das Thema der Präsentation von Dr. Borchard war die detaillierte Darstellung klassischer OP-Verfahren mit Schwerpunkt auf resektive Maßnahmen. Als wichtiges Behandlungsziel wurde die „hygienefähige Architektur“ der Gingiva und der knöchernen Unterlage definiert. Die gezeigten Patientenfälle beinhalteten weniger die Behandlung fortgeschrittener parodontaler Pathologien als die auf Vorbereitung restaurativer Therapieschritte (im Sinne der chirurgischen Kronenverlängerung). 

Prof. Eickholz betonte in seinem Vortrag die Empfehlungen für regenerative Therapieansätze bei Knochentaschen ? 3 mm und Furkationsbeteiligungen (Grad II im Unterkiefer und im Oberkiefer bei Befall der bukkalen Furkation), wie sie in den Leitlinien formuliert sind. Die Resultate dieser Interventionen seien denen eines wiederholten geschlossenen Vorgehens und auch einer Zugangslappen-OP überlegen. Da das IQWIG diese Verfahren trotz Vorliegen zahlreicher RCT’s nicht mit in die Bewertung einbezogen habe, zeige sich auch hier eine deutliche Diskrepanz zwischen den ausreichenden und wirtschaftlichen Maßnahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung und dem von der Wissenschaft beschriebenen Therapiestandard.

Prof. Cortellini aus Florenz unterstrich die starke Empfehlung für die Anwendung regenerativer Therapien auf der Grundlage seiner eigenen Langzeitdaten. Der Vortrag war eine zusammenfassende Beschreibung der über Jahre entwickelten und zu mikrochirurgischen Methoden verfeinerten Operationstechniken in der regenerativen Parodontalchirurgie. Hervorgehoben wurde die Bedeutung des Papillenmanagements und des Lappendesigns zum Erreichen eines primären Wundverschlusses, da ansonsten ein Misserfolg aller regenerative Bemühungen drohe.

Der Referent stellte die wesentlich von ihm mit beeinflusste Entwicklung zu entsprechenden Techniken (MPPT, SPPF, Mikrochirurgie, MIST, M-MIST)² vor. Für die erfolgreiche Umsetzung gilt: „Keine Behandlung ohne OP-Mikroskop!“ Die Darstellung der Techniken erfolgte in zahlreichen intraoperativen Abbildungen und Videos, die die notwendige Präzision auch in chirurgischen Details erkennen ließen.

Aufgrund der Komplexität der Interventionen, die gerade auch in dieser Präsentation gezeigt wurden, erscheint die Hervorhebung der Leitlinien-Empfehlung 3.4 in den Vorträgen von Prof. Meyle und Prof. Eickholz wichtig und verständlich: Die Maßnahmen der Stufe 3 sollten durch entsprechend weitergebildete und spezialisierte Behandler vorgenommen werden.

Prof. Dommisch beschäftigte sich in seinem Vortrag mit dem vielgestaltigen Problem der Zähne mit Furkationsbeteiligungen: Nach den aktuellen Leitlinien seien Furkationsbeteiligungen nicht grundsätzlich ein Grund zur Extraktion, sondern auch diese Zähne sollten in die Parodontitistherapie einbezogen werden. Ziel sei die Elimination oder zumindest Reduktion des Furkationsraumes zur Aufrechterhaltung entzündungsfreier Zustände.

Es folgten detaillierte Empfehlungen zur Entscheidungsfindung für Erfolg versprechende Therapien anhand der Leitlinien. Im Übrigen seien zahnerhaltende Ansätze an furkationserkrankten Zähnen durchaus kosteneffektiv im Vergleich zur Extraktion und nachfolgenden Implantation [7,8].

Im Vortrag von Dr. Rathe folgte eine detailliertere Beschreibung des Vorgehens bei resektiven Verfahren, im Wesentlichen anhand der Daten aus der zu diesem Thema weiterhin „klassischen“ Publikation von Carnevale et al. (1998) [9]. 

Graetz: Einmal Paro, immer Paro? – die UPT!

PD Dr. Christian Graetz, Kiel, erläuterte das Ziel der vierten Therapiestufe: Die Aufrechterhaltung der parodontalen Stabilität bei allen behandelten Parodontitispatienten durch die unterstützende Parodontitistherapie (UPT). In die UPT sollen wiederholt Instruktionen zur häuslichen Mundhygiene sowie eine Kontrolle der Risikofaktoren eingebunden werden; die PMPR als Kern der UPT stabilisiert und verbessert parodontale Zustände und limitiert den Zahnverlust.

Für die Festlegung der UPT-Intervalle zwischen 3 bis max. 12 Monaten erweise sich die Berner Spinne (Ramseier, online verfügbar) als hilfreich. Der Referent plädierte dafür, Leitlinienempfehlungen patientenorientiert individuell umzusetzen.

Fazit

Die DG Paro Jahrestagung stellte die neue S3-Leitlinie nicht nur im Hinblick auf die Umsetzung in die Praxis vor, sondern gab auch einen Einblick in den aufwändigen Prozess der Leitlinienerstellung, für den Evidenz und der Expertenkonsens gleichermaßen bedeutend ist. Es zeigt sich, dass nicht jede Empfehlung auf harter Evidenz beruht und vorhandene Evidenz für Wirksamkeit nicht in jedem Fall zu einer positiven Empfehlung führt. Vielmehr sind die Empfehlungen Ergebnis eines Abwägungsprozesses auf Evidenz- und Erfahrungsbasis. 

Die neue PAR-Behandlungsstrecke inkl. BEMA-Erläuterungen kann auf der Website der KZBV unter der Rubrik "Versorgungsstrecke und Abrechnung" abgerufen werden.

Quelle:
Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DG PARO) e. V.

Fußnoten

1 OR – Odds Ratio (Quotenverhältnis)
2 MPPT = modified papilla preservation technique, SPPF = simplified papilla preservation flap, MIST = minimally invasive surgical technique, M-MIST = modified MIST

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Prof. Dr. Peter Hahner

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