Schöner restaurieren

Dieser Index bezieht sich jedoch auf die orale Ästhetik und lässt die Wirkung der Zähne im Kontext des Gesichts weitgehend außen vor. Diese Lücke versucht DESI zu schließen, indem dieser Index extraorale Parameter zum ästhetischen Assessment einbezieht.

Entwicklung und Überprüfung des DESI

Zur Entwicklung des DESI führte eine Gruppe Wissenschaftler und Wissenschaftlerinnen um Prof. Cornelia Frese eine Literaturanalyse durch und identifizierte auf Grundlage der gegenwärtigen Evidenz relevante ästhetische Parameter und Indizes im dento-fazialen Bereich*. In seiner ersten Version beinhaltete DESI 5 extraorale und 7 intraorale Elemente. Zur Bewertung der ästhetischen Parameter wird eine 5-stufige Bewertungsskala eingesetzt (von 1 = exzellente Ästhetik bis 5 = mangelhafte Ästhetik; s. Abb. 1a, 1b), die den Zustand vor einer restaurativen Therapie erfasst.

Der Gesamtsummenwert addiert sich aus den Wertungen der einzelnen Parameter („Items“). Eine niedrige Gesamtpunktzahl steht für eine ausgezeichnete, exzellente Ästhetik, eine hohe Gesamtpunktzahl für eine mangelhafte Ästhetik.

Ist der neue Index reproduzierbar und valide? 

Ob der neu erstellte Index tatsächlich anwendbar ist, wurde in einer klinischen Studie der Arbeitsgruppe hinsichtlich 2 Hauptfragestellungen untersucht. Festgestellt werden sollte, (1) ob der Zahnästhetik-Screening-Index DESI geeignet ist, dento-faziale Parameter bei erwachsenen Patientinnen und Patienten übereinstimmend zu beurteilen, und (2) ob er sich als ein valides Instrument für die klinische Beurteilung der Ästhetik des Behandlungsergebnisses vor und nach der restaurativen Therapie im Frontzahnbereich bei erwachsenen Patientinnen und Patienten erweist.

Fragestellung 1: Übereinstimmung anhand der Intra- und Interrater-Reliabilität

Sofern dieser neue Index tatsächlich ein objektives Maß für dento-faziale Ästhetik darstellt, würden unterschiedliche Anwender bzw. Anwenderinnnen zu vergleichbaren Ergebnissen kommen (= Urteilerübereinstimmung oder „Interrater-Reliability“). Bei der Intrarater-Reliabilität wird überprüft, ob dieselbe Anwenderin/derselbe Anwender nach einem vordefinierten Zeitraum erneut zum gleichen Ergebnis kommt. Um dies zu testen, wurden 5 Prüfer/Prüferinnen anhand von 10 Fotosets zunächst in der Anwendung des DESI trainiert.

Danach erhoben sie den DESI anhand von 30 Fotosets mit jeweils 2 extraoralen und 2 intraoralen Fotografien, die von einer professionellen Fotografin unter standardisierten Bedingungen von ausgewählten Patientinnen und Patienten angefertigt worden waren. Um zu überprüfen, ob die Bewertungen reproduzierbar sind, wurden alle 30 Fotosets von den Prüferinnen und Prüfern in 14-tägigem Abstand ein zweites Mal bewertet.

Die Analyse für die einzelnen ästhetischen Parameter offenbarte zwei auffällige extraorale Items, die von den Bewertern nicht reproduzierbar gemessen werden konnten. Es handelte sich hierbei um die Kongruenz der Gesichtsmitte und der Zahnmittellinie zwischen 11 und 21 sowie die Parallelität von Eckzahnlinie und Bipupillarlinie. Diese Parameter wurden aus dem DESI entfernt.

Nach der Modifikation zeigte sowohl die Inter- als auch die Intrarater-Analyse eine ausgezeichnete bis gute Übereinstimmung. 4 der 5 Zahnärztinnen bzw. Zahnärzte erreichten eine gute bis exzellente Intrarater-Übereinstimmung der Baseline-Bewertung mit der Bewertung nach 14 Tagen.

Ein Beurteiler erreichte eine moderate bis gute Ãœbereinstimmung. Die finale Fassung des DESI ist in den Abbildungen 1a bis c dargestellt.

Fragestellung 2: Klinische Validierung 

Die 52 Probandinnen und Probanden, die an der klinischen Untersuchung teilnahmen, waren (a) älter als 18 Jahre, (b) gaben ihre schriftliche Einwilligung nach Aufklärung, (c) erhielten eine direkte oder indirekte Restauration im Frontzahnbereich des Oberkiefers und (d) verfügten über gute Kenntnisse der deutschen Sprache. DESI wurde direkt vor und nach der restaurativen Behandlung von einer kalibrierten Prüferin bewertet.

Im Falle der Eingliederung einer indirekten Restauration wurde der DESI direkt nach der Zementierung der Restauration erhoben. Um die subjektive Einschätzung der Patientinnen und Patienten zu ihrer Zahnästhetik vor und nach der restaurativen Therapie abzufragen, erhielten diese einen validierten Fragebogen zu den psychosozialen Auswirkungen des dento-fazialen Erscheinungsbilds (PIDAQ = Psychosocial Impact of Dental Appearance Questionaire [2]).

Die Probanden füllten den Bogen direkt vor der Behandlung und 14 Tage danach aus. Dieser zeitliche Abstand sollte eine Gewöhnung an das veränderte Aussehen nach der zahnärztlichen Behandlung im Frontzahnbereich des Oberkiefers ermöglichen.

Ergebnisse

Bei der klinischen Validierung war der DESI nach einer restaurativen Behandlung signifikant niedriger als vor der Behandlung. Somit ließ sich eine Änderung der Frontzahnästhetik im Sinne einer Verbesserung nach restaurativer Therapie quantitativ erfassen. Die statistische Analyse ergab signifikante Veränderungen so wohl bei den extraoralen, intraoralen als auch bei den DESI-Gesamtwerten im Vergleich vor und nach der restaurativen Behandlung.

Der extraorale Wert verbesserte sich im Mittel ± SD um 1,10 ± 1,14 Punkte, der intraorale um 6,10 ± 4,19 Punkte, was insgesamt eine DESI-Verbesserung von 7,19 ± 4,69 Punkten ergab. Die möglichen Punktwerte der Gesamtwertung des DESI lagen zwischen 10 (bestmögliche Ästhetik) und 50 (schlechteste mögliche Bewertung). Je mehr Zähne bei einem Patienten/einer Patientin durch einen restaurativen Eingriff behandelt wurden, desto höher fiel die gemessene Verbesserung aus.

Die Auswertung der PIDAQ-Fragebögen zur Patientenwahrnehmung zeigte ebenfalls eine signifikante Veränderung der subjektiven Wahrnehmung der Zahnästhetik nach der restaurativen Therapie. Mit 41,74 ± 12,02 Punkten (Mittelwert ± SD) 14 Tage nach der restaurativen Behandlung war dieser Wert signifikant niedriger als zuvor mit 63,62 ± 16,27 (p < 0,0001).

Die Patientinnen und Patienten nahmen subjektiv eine deutliche Verbesserung ihrer dento-fazialen Ästhetik wahr. Die objektiven Ergebnisse der dento-fazialen Ästhetik gemessen mithilfe des DESI korrelieren mit der subjektiven Einschätzung der Patienten bzw. Patientinnen.

Klinisches Fallbeispiel: Einsatz des DESI bei Lückenschluss mittels Zahnformkorrekturen 

Restlücken nach kieferorthopädischer Therapie können ein ästhetisches Problem für Patientinnen und Patienten aller Altersgruppen darstellen [3]. Zahnärztinnen und Zahnärzte sind bestrebt, die zuvor von den Patientinnen und Patienten geäußerten subjektiven Wünsche bei der Planung und Durchführung restaurativer Behandlungen im Frontzahnbereich bestmöglich zu erfüllen.

Mithilfe des DESI ist es möglich, den ästhetischen Zustand vor der restaurativen Therapie zu erfassen und den Patientinnen und Patienten zu erläutern, welche Parameter im Frontzahnbereich beeinflusst werden können. So lassen sich subjektive Wahrnehmungen und Wünsche seitens der Patientinnen und Patienten mit objektiven Kriterien der dento-fazialen Ästhetik strukturiert aufzeigen. Auch Grenzen der restaurativen Therapien im Frontzahnbereich können den Patientinnen und Patienten mithilfe des DESI aufgezeigt und verdeutlicht werden.

Hilfreich für die Simulation von späteren Behandlungsergebnissen sind außerdem Fotos, diagnostische Modelle, Wax-ups und Mock-ups. Der vorliegende Fall beschreibt den minimalinvasiven Lückenschluss mittels direkter Zahnformkorrekturen aus Komposit im Oberkiefer- und Unterkieferfrontzahnbereich unter Berücksichtigung funktioneller und ästhetischer Aspekte nach erfolgter KFO-Therapie mit Restlücken.

Fallbeschreibung

Der 35-jährige männliche, allgemeinmedizinisch unauffällige Patient wurde nach erfolgter KFO-Therapie einer Progenie hereditärer Genese konsiliarisch vorgestellt. Die Anamnese des Patienten ergab keine systemischen Erkrankungen. Es lagen multiple Restlücken im Oberkiefer an den Zähnen 13, 12, 11, 21, 22 und 23 und im Unterkiefer an den Zähnen 31, 32 und 33 vor.

Subjektiv störte sich der Patient an den lückig stehenden Frontzähnen und wünschte sich eine Verbesserung seines dento-fazialen Erscheinungsbilds. Objektiv stand aus zahnmedizinischer Sicht die langfristige Retention des Behandlungsergebnisses im Vordergrund. Nach sorgfältiger Abwägung aller Therapiealternativen wurde als Therapieoption zum Lückenschluss eine minimalinvasive Rekonstruktion der Frontzähne im Oberkiefer und Unterkiefer mit direkten Zahnformkorrekturen aus Komposit gewählt.

Die direkten Zahnformkorrekturen an den Zähnen 13–23 und 31–33 wurden mithilfe eines palato-inzisalen Silikonschlüssels und der Verschalungstechnik nach Hugo und Klaiber [4] hergestellt. Der Silikonschlüssel wurde zuvor anhand des Wax-ups auf dem Situationsmodell mit knetbarer Silikonmasse (Silaplast, Detax, Ettlingen, Deutschland) angefertigt. Abbildung 5 zeigt die Vorgehensweise bei der Herstellung der direkten Zahnformkorrekturen im Oberkieferfrontzahnbereich.

Nach Reinigung der Zähne und Bestimmung der Zahnfarbe wurden vorbereitend die Ober- und Unterkieferzähne unter Verwendung eines Lippen-Wangen-Retraktors (Optragate^®, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) und Watterollen relativ trockengelegt. Die Zähne wurden mit 50-μm-Aluminiumoxidpulver (Rondoflex^®, KaVo Biberach, Riss, Deutschland) abgestrahlt. Der Zahnschmelz wurde mit 37%iger Phosphorsäure (Email Preparator^®, Ultradent) für 30 Sekunden angeätzt und anschließend für 20 Sekunden mit Luft/Wasser gespült und vorsichtig getrocknet.

Auf den geätzten Schmelz erfolgte die Applikation von Primer und Adhäsiv (Optibond FL, Kerr, Orange CA, USA) und die Lichtpolymerisation für 20 Sekunden (Bluephase C8, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Mithilfe des Silikonschlüssels wurde zunächst die palatinale Wand an den Zähnen 13–23 und 31–33 geschichtet (Tetric Evo Ceram, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) und 15 Sekunden lang lichtgehärtet.

Die weitere Modellation erfolgte in Mehrschichttechnik und unter Verwendung der Verschalungstechnik von Klaiber und Hugo [4]. Daran schlossen sich die Ausarbeitung und die Hochglanzpolitur an. Der zervikale Übergang wurde mit einem Skalpell der Größe 12, einem kleinen flammenförmigen Diamanten (z.B. 8889.314.009 Komet Dental, Gebr. Brasseler GmbH & Co. KG, Lemgo, Deutschland) sowie Finierstreifen ausgearbeitet.

Die extraorale Ästhetik verbesserte sich um 3 Punkte von einer befriedigenden zu einer guten Ästhetik (Abb. 6a bis c). Der intraorale Score (Abb. 7a und b) zeigt hingegen eine größere Veränderung: Hier verbesserten sich die Werte um 14 Punkte von mangelhaft auf gut. Der DESI-Gesamtscore (Addition des intraoralen und extraoralen Gesamtscores) zeigte mit einem Wert von 18 eine gute Ästhetik (Abb. 8).

Fazit

Der neu entwickelte DESI ist ein reproduzierbares und valides Instrument, um die dento-faziale Ästhetik von klinischen Situationen vor und nach einer restaurativen Therapie im Frontzahnbereich mit Übereinstimmung zur subjektiven Wahrnehmung von Patientinnen und Patienten quantifizieren zu können.