Bleaching – ein kurzer Leitfaden für die Praxis

Wie kann Bleaching in der Praxis unkompliziert umgesetzt werden? In welchen Fällen bietet es sich an und in welchen verbietet es sich? Dentalhygienikerin Tatjana Bejta antwortet auf diese Fragen im folgenden Beitrag aus ihrem Erfahrungswissen. Sie erläutert Ursachen der Zahnverfärbung, Methoden der Aufhellung und Kontraindikationen. Die Vorgehensweise beim In-Office-Bleaching beschreibt sie an einem Patientenfall.

Weiße, schöne Zähne – danach streben Menschen offenbar schon seit Jahrtausenden. Bereits in der Bibel (Gen. 49:9) wird die Zahnfarbe hervorgehoben: „Feurig von Wein funkeln die Augen, seine Zähne sind weißer als Milch.“ Der Wunsch nach einer helleren Zahnfarbe wird nach unserer Erfahrung auch immer öfter von Patienten in der zahnärztlichen Praxis ausgesprochen. Heute sind wir in der Lage, Zähne wirksam und ohne Schaden aufzuhellen. Somit kann dem Verlangen der Patienten stattgegeben werden. Aber warum werden Zähne eigentlich dunkler?

Woher kommen Verfärbungen?

Bei Verfärbungen unterscheidet man zwischen externen und internen Verfärbungen. Externe Verfärbungen kommen von außen; so lange sie aufgelagert sind, kann man sie durch eine professionelle Zahnreinigung entfernen. Im Laufe der Zeit wandern solche Verfärbungen jedoch zwischen den Schmelzprismen in den Zahn ein und entziehen sich dadurch einer manuellen Reinigung. Unzureichende Mundhygiene fördert diese Entwicklung.

Mögliche Ursachen von externen Verfärbungen:

• Genussmittel wie Fruchtsäfte, Tee, Kaffee, Nikotin, Rotwein
• Nahrungsmittel wie Obst, Gemüse und Gewürze, Currygerichte, Marmeladen
• Medikamente wie z. B. Chlorhexidin, Eisenpräparate
• Chromogene Bakterien („black stain“)

Interne Verfärbungen kommen aus dem Zahninneren, teilweise entstehen sie bereits während der Zahnentwicklung, teilweise später.

Mögliche Ursachen von internen Verfärbungen:

• Verfärbungen durch (Wurzel-)Füllmaterialien
• Verfärbungen durch Einbluten in die Dentinkanälchen nach einem Trauma
• Tetrazyklinverfärbungen
• altersbedingte Veränderungen
• Turner-Zahn (Trauma)
• Karies
• Amelogenesis imperfecta, Dentinogenesis imperfecta
• Dentalfluorose

Bleaching als Verlangensleistung

Kommt der Patient mit dem Wunsch nach helleren Zähnen in die Praxis, sollte zunächst eine professionelle Zahnreinigung durchgeführt werden. Ist der Patient weiterhin mit seiner Zahnfarbe unzufrieden und besteht keine Kontraindikation (s. u.), können die Zähne durch die anerkannte und sichere Methode des Bleachings aufgehellt werden. Da Bleaching zu den „kosmetischen Maßnahmen“ gehört und eine Wunschleistung ist, werden die Kosten bekanntlich nicht von Versicherungsträgern übernommen und das Honorar für diese Leistung ist praxisindividuell und betriebswirtschaftlich zu kalkulieren. Eine Vereinbarung mit dem Patienten muss vor Beginn der Zahnaufhellungsbehandlung geschlossen werden; der Patient wird damit für diese Behandlung zum Privatpatienten.

Welche Methoden gibt es?

In den gängigen Produkten für das Bleaching kommen unterschiedliche Wirkstoffe zum Einsatz:

• Wasserstoffperoxid (H2O2, zerfällt in Wasserstoff und Sauerstoff)
• Carbamidperoxid (zerfällt zu ca. einem Drittel in Wasserstoffperoxid und zwei Dritteln in Harnstoff)
• Natriumperborat und Natriumpercarbonat (setzen ebenfalls H2O2 frei; für die interne Zahnaufhellung bei wurzelbehandelten Zähnen geeignet)

Die eigentliche Zahnaufhellung wird durch das jeweils freigesetzte Sauerstoff-Ion bewirkt, das in der Lage ist, größere Farbstoffmoleküle aufzuspalten und damit zu entfärben. Gesetzlich wird zwischen „kosmetischen“ und „medizinischen“ Zahnaufhellungsmitteln unterschieden. „Kosmetische“ Mittel dürfen bis zu 6 % H2O2 enthalten; „medizinische“ Mittel mehr als 6 %. Beide werden nur an zahnärztliche Praxen verkauft; die kosmetischen Produkte dürfen jedoch – nach Erstbehandlung in der Praxis – dem Patienten zur Weiterbehandlung übergeben werden.

Demnach sind die folgenden Bleachingmethoden praktikabel: 1. Home-Bleaching mit kosmetischen Mitteln mit max. 6 % Wasserstoffperoxid. Hierbei kommen individuell hergestellte (tiefgezogene) Schienen zum Einsatz, die mit Zahnaufhellungsgel beschickt werden. Alternativ stehen vorgefertigte Schienen, die bereits mit Gel befüllt sind, zur Verfügung. Der Patient trägt diese Schienen nach Anleitung zu Hause. 2. In-Office-Bleaching mit medizinischen Mitteln, die mehr als 6 % Wasserstoffperoxid enthalten. Hierbei wird ein hoch konzentriertes, chemisch aktiviertes Gel direkt auf die betroffenen Zähne aufgetragen. Die Gingiva wird zuvor mit einem Abdeckungskunststoff geschützt. Es werden auch Systeme mit Lichtaktivierung angeboten. 3. Walking-Bleach für devitale Zähne – wird ebenfalls mit medizinischen Mitteln durchgeführt. Hierbei wird eine aufhellende Einlage in den Zahn eingebracht und dieser provisorisch verschlossen. Diese Einlage bleibt über mehrere Tage im Zahn; ggf. muss dieses Vorgehen mehrmals wiederholt werden. Zum Einsatz kommen Fertigpräparate oder Natriumperborat, das mit Wasser oder H2O2-Lösung angerührt wird.

Wenn Verfärbungen hartnäckig sind, kann das In-Office- Bleaching mit Home-Bleaching kombiniert werden. Bei der Produktauswahl ist auf einen neutralen pH-Wert zu achten, denn der pH-Wert steht in direktem Zusammenhang mit einem möglichen Verlust der Oberflächen-Mikrohärte der Zahnhartsubstanz. Ein niedriger pH-Wert kann zu Oberflächen-Rauigkeiten führen, da Säure den Schmelz angreift, was einer erneuten Verfärbung Vorschub leisten würde. Die Gefahr von Nebenwirkungen ist bei einer sachgerechten Anwendung für den menschlichen Organismus sehr gering. Beim Verschlucken von größeren Mengen des Bleichgels kann es zu Irritationen von Magen und Darm kommen. Kontakt mit Haut, Schleimhaut oder den Augen führt zu Reizungen und ist daher zu vermeiden.

Das Vorgehen in der Praxis

Vor dem Bleaching steht eine gründliche Anamnese und Diagnose durch den Zahnarzt. Vitalitätsprüfungen und das Röntgen „verdächtiger“ Zähne können sinnvoll sein, um devitale Zähne zu entdecken. Auch muss überprüft werden, ob Kontraindikationen vorliegen.

Absolute Kontraindikationen:

• Schwangerschaft: eine Vorsichtsmaßnahme, es liegen keine Studien dazu vor.
• Allergien gegen Inhaltsstoffe der Bleichgele: Am häufigsten sind Allergien gegen Aromastoffe, dann ggf. neutrale Präparate wählen.
• Stark transluzente Zähne: Wirken oft grau, jedoch infolge der durchscheinenden Mundhöhle. Bleaching hat hier keinen Effekt.
• Gesetzlich verboten ist die kosmetische Zahnaufhellung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren.
• Starke Dentalfluorose oder Mineralisationsstörungen oder Molaren-Inzisivi-Hypomineralisationen: Solche starken Strukturanomalien erfordern meist restaurative Maßnahmen.

Relative Kontraindikationen:

• Karies oder defekte Restaurationen: Müssen vorher zumindest provisorisch versorgt werden.
• Aktive Parodontitis: Muss vorher behandelt werden.
• Freiliegende Zahnhälse bzw. Zahnempfindlichkeiten: Aus der Zahnaufhellung aussparen bzw. mit desensibilisierenden Präparaten vorbehandeln.

Bei schweren Allgemeinerkrankungen bzw. Chemotherapien ist der behandelnde Arzt zu konsultieren. Bei starken Rauchern ist Zahnaufhellung nicht grundsätzlich kontraindiziert, sie müssen jedoch auf die hohe Rezidivgefahr in kürzerer Zeit aufmerksam gemacht werden. Auch Schmelzrisse stellen kein grundsätzliches Hindernis dar; man muss jedoch mit erhöhten Zahn- Sensibilitäten rechnen.

Aufklärung tut not

Im Aufklärungsgespräch sollte man den Patienten über eine eventuell auftretende postoperative Empfindlichkeit der Zähne informieren; diese ist in der Regel nach wenigen Tagen verschwunden. Sind diese Missempfindungen sehr störend, können sie mit geeigneten Maßnahmen gemildert werden (z. B. mit Kaliumnitrat-Gelen). Auch Schleimhautirritationen sind möglich (z. B. durch eine nicht exakt sitzende Schiene), doch auch diese klingen schnell ab. Da die Patienten meist mit einer bestimmten Farbvorstellung in die Praxis kommen, muss darauf hingewiesen werden, dass eine genaue Farbvorhersage nicht möglich ist; auch sind nicht alle Zähne gleich gut aufhellbar. Gelblich-bräunliche Farbtöne (A und B-Farben) sind leichter und schneller zu beeinflussen als blau-graue (C und D). Nicht zu vergessen ist die Rezidivgefahr, die stark abhängig von den Lebensgewohnheiten der Patienten ist. Z. B. starke Raucher, Rotweintrinker oder Patienten mit freiliegendem Dentin haben ein erhöhtes Rezidivrisiko. Die oft gestellte Frage „Wie lange bleiben denn die Zähne nun hell?“ bietet eine gute Gelegenheit, mit dem Patienten über eine optimale Mundhygiene zu reden und ihn in den Prophylaxe-Recall einzubinden. Da der Zahn nach der Zahnaufhellung dehydriert ist und Farbstoffe aus Lebensmitteln „wie ein trockener Schwamm aufsaugen“ würde, sollte der Patient für 48 Stunden nach dem Bleaching keine färbenden Speisen und Getränke zu sich nehmen. Außerdem ist auf das Rauchen und auf potenziell färbende Mundspüllösungen zu verzichten. Empfehlenswert erscheint es, dem Patienten als Gedankenstütze eine Patienteninformation mitzugeben.

Patientenfall

Eine Patientin (ca. 35 Jahre) mit mittelschwerer Dentalfluorose kam in unsere Praxis mit dem Wunsch nach helleren Zähnen, auf denen sich die Flecken weniger stark absetzen würden. Bei Dentalfluorosen wird man allein durch Bleichen selten ein vollkommen gleichmäßiges Farbergebnis erreichen, jedoch fallen die Flecken dadurch meist weniger stark auf, sodass die Patienten das Resultat als akzeptabel empfinden. Bleaching stellt hier eine minimalinvasive Behandlungsmöglichkeit dar. Ist das Ergebnis für den Patienten nicht zufriedenstellend, kann man an eine Versorgung mit Veneers denken. In diesem Fall war die Anamnese unauffällig. Als Ausgangsfarbe wurde A2 bis A3 festgestellt. Die Patientin wurde über die Vorgehensweise zur Zahnaufhellung sowie über mögliche Risiken wie postoperative Empfindlichkeiten intensiv aufgeklärt und bekam Verhaltensregeln – auch in schriftlicher Form – für die Zeit nach der Zahnaufhellung an die Hand. Als Behandlungsmethode wurde das In-Office-Bleaching mit Opalescence Boost* (40 % Wasserstoffperoxid) gewählt, kombiniert mit Home-Bleaching, um die Wirkung zu verstärken (Abb. 1 u. 2).

Vor der Zahnaufhellung wurde die Pellicle mit einem niedrigabrasiven Pulver entfernt. Eine Fluoridierung nach dem Airpolishing wurde nicht vorgenommen. Um einen guten Zugang zu den Zähnen zu gewährleisten, kam für das Bleaching ein Wangenspreizer zum Einsatz (Abb. 3). Als Gingivaschutz wurde OpalDam Gingivaschutz aufgetragen und lichtgehärtet (Abb. 4). Um die Abdichtung sicherzustellen, sollte OpalDam auch ca. 0,5 mm auf den gingivanahen Schmelz überlappen und die Interdentalpapille komplett bedecken. Auch sollten freiliegende Zahnhälse abgedeckt werden. Opalescence Boost wurde dreimalig aufgetragen und für jeweils 20 Minuten belassen (Abb. 5). Zwischen den Behandlungen wurde das Gel lediglich abgesaugt – erst am Ende der Sitzung wurden die Zähne abgesprüht und der Gingivaschutz entfernt. Durch die Zahnaufhellung erreichte die Patientin eine Zahnfarbe von A1 (Abb. 6). Gegen auftretende Empfindlichkeiten bekam die Patientin zwei Blister-Packungen Ultra EZ mit nach Hause. Die vorgefertigten Schienen enthalten ein Gel mit Fluorid und Kaliumnitrat; Kaliumnitrat beruhigt die Pulpa und Fluoride stärken den Zahnschmelz. Die Patientin wurde angewiesen, bei auftretenden Empfindlichkeiten die Schienen für etwa eine Stunde tragen. Außerdem bekam die Patientin für eine häusliche Nachbehandlung drei Blister-Packungen mit Opalescence Go-Schienen (siehe Abb. 2). Diese sollte sie in den nächsten Tagen für 60-90 Minuten täglich anwenden.

Fazit

Die moderne Zahnaufhellung bietet wirksame und in der zahnärztlichen Praxis gut handhabbare Präparate, mit denen der Patientenwunsch nach helleren Zähnen in den meisten Fällen umgesetzt werden kann. Je nach Zahnsituation bzw. Zeitbudget von Patient und Praxis können Behandlungen in der Praxis bzw. zu Hause durchgeführt werden. Die Tatsache, dass praktisch alle Zahnaufhellungsmittel nur an die zahnärztlichen Praxen verkauft werden, stellt sicher, dass der Patient dort eine sachgerechte Behandlung erfährt bzw. in einer Weise angeleitet wird, dass auch eine häusliche Behandlung sicher durchgeführt werden kann. Meine Erfahrung ist, dass Zahnaufhellung nicht nur zu helleren Zähnen, sondern auch zu besonders zufriedenen Patienten führt, die eine bessere Mundhygiene betreiben und verlässlich zum Prophylaxe-Recall kommen. Damit wirkt sich Zahnaufhellung sehr positiv auf das „Zahnbewusstsein“ unserer Patienten aus.

*Alle in diesem Fallbeispiel verwendeten Produkte stammen von Ultradent Products, Köln.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Tatjana Bejta

Bilder soweit nicht anders deklariert: Tatjana Bejta